RESUMEN
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de tecnología acerca de la eficacia y seguridad de la fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto contenido de triglicéridos de cadena media (TCM) para el tratamiento de pacientes menores de 18 años con linfangiectasia intestinal primaria (LIP). Así, el Dr. Marco Morales Acosta, médico especialista en pediatría del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins perteneciente a la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso, por fuera del petitorio, del producto fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto contenido de TCM. ASPECTOS GENERALES: La linfangiectasia intestinal primaria (LIP) es una condición causada por una deformidad congénita del sistema linfático del intestino delgado; la cual se caracteriza por la dilatación (local o difusa) de los vasos linfáticos de la mucosa y submucosa del intestino delgado (Suresh et al., 2009; Vignes & Bellanger, 2008; Waldmann et al., 1961). Esta dilatación de vasos linfáticos conduciría a la fuga de la linfa hacia el intestino delgado (enteropatía perdedora de proteínas); ocasionando hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, hipoalbuminemia, linfopenia; los que, a su vez, conducen a edema, pérdida de peso, entre otros (Abramowsky et al., 1989; Vignes & Bellanger, 2008). Aunque también se ha sugerido que el paso de la linfa hacia el lumen del intestino delgado podría deberse a una ruptura directa de los vasos linfáticos a través de la mucosa (Waldmann et al., 1961). La LIP es una enfermedad infrecuente que suele presentarse en menores de 3 años; aunque también se han reportado casos en la adultez (Freeman & Nimmo, 2011; Vignes & Bellanger, 2008). A la fecha, la prevalencia e incidencia mundial de LIP sigue siendo desconocida. En el Perú, solo se ha identificado un reporte de caso publicado en el año 2019 (Usnayo et al., 2019). Los médicos especialistas en pediatría del Servicio de Nutrición Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins reportan que en los últimos 10 años han atendido a tres pacientes con LIP. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad la fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto contenido de TCM para el tratamiento de pacientes menores de 18 años con LIP. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitárias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Haute Autorité de Santé (HAS), International HTA Database, la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. Asimismo, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en enfermedades raras como la National Organization for Rare Disorders (NORD) y Orphanet. Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica, realizada hasta el 25 de setiembre del 2021, se incluyeron tres estudios. El primero fue un estudio observacional que comparó tres dietas en pacientes con linfangiectasia intestinal (Aoyagi et al., 2005). El segundo fue un estudio observacional que realizó un análisis pre-post de una dieta alta en proteínas (1.5 3.0 g/Kg/día) y baja en lípidos (15 20 % del total de calorías); de los cuales el 60 % fueron TCM, en pacientes menores de 18 años con LIP (Prasad et al., 2019). El tercer estudio fue una revisión de evidencia científica en la cual se compararon los reportes de pacientes tratados con TCM y pacientes que recibieron otros tratamientos (Desai et al., 2009). Adicionalmente, se incluyó una ETS realizada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (Güemes et al., 2013). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 9.~ aprueba el uso de la fórmula nutricional con bajo contenido lipídico (25 % del requerimiento calórico) y alto contenido de TCM (mayor o igual al 56 %) para el tratamiento de los pacientes con LIP, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Asunto(s)
Humanos, Triglicéridos/administración & dosificación, Alimentos Fortificados/provisión & distribución, Apoyo Nutricional/instrumentación, Lípidos/administración & dosificación, Linfangiectasia Intestinal/dietoterapia, Eficacia, Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto en triglicéridos de cadena media (TCM) en pacientes pediátricos con quilotórax. Así, el médico Marco Morales Acosta, especialista en pediatría, del Servicio de Pediatría Clínica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, perteneciente a la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N.° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso, por fuera del petitorio del producto: fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto en TCM. ASPECTOS GENERALES: El quilotórax es la acumulación de líquido linfático en la cavidad pleural, que resulta de fugas provenientes de los vasos linfáticos (Tutor, 2014). El quilotórax se diagnostica tras la detección de concentración de triglicéridos en el líquido pleural mayor a 110 mg/dl (Rocha et al., 2006). En la población pediátrica, el quilotórax es causado, principalmente, por defectos congénitos o por daños al conducto torácico como resultado de complicaciones posquirúrgicas (Soto-Martinez & Massie, 2009). La incidencia aproximada del quilotórax congénito es de 1 por cada 10,000 nacidos vivos (Zheng et al., 2020); mientas que, la incidencia del quilotórax post-cirugía cardíaca en población pediátrica varía de 0.85 % a 9.2 % (Rocha et al., 2006). A pesar de no tener alta incidencia, los pacientes menores de 18 años con quilotórax tienen riesgo de mortalidad de hasta el 50 % cuando no reciben tratamiento, mayor morbilidad y tienen mayor tiempo de estancia hospitalaria (mediana = 38.8 días; rango intercuartil [R1Q) = 27.8 - 52.3, frente a mediana = 27.0 días, RIQ = 18.9 - 39.1 días; p < 0.001), comparado con los que no desarrollaron quilotórax luego de una cirugía cardiaca (Bai et al., 2021; Yeh et al., 2013). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la fórmula con bajo contenido lipídico y alto contenido de TCM. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos bibliográfica de PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la World Health Organization (WHO), la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la New Zealand Guidelines Group (NZGG), la National Health and Medical Research Council (NHMRC), el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWIG), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Comissáo Nacional de Incorporção de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Finalmente, se realizó una búsqueda adicional en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica, no se encontró alguna GPC, ETS o ECA fase III que cumpla con los primeros criterios de inclusión. Tras la ampliación de los criterios de elegibilidad, se incluyeron tres estudios observacionales (Bellini et al., 2012; Cormack et al., 2004; Zheng et al., 2020). Dos de estos estudios (Cormack 2004 & Zheng 2020), usaron el diseño de cohortes de tipo retrospectivo, y compararon el tiempo hasta la resolución del quilotórax (solo en Zheng et al 2020), duración de drenaje pleural (solo en Cormack et al 2004), tiempo de hospitalización y mortalidad en los pacientes con quilotórax posquirúrgico que usaron la fórmula con bajo contenido lipídico alto en TCM versus los que usaron la NPT. El último estudio (Bellini et al 2012), se trata de una serie de casos de neonatos con quilotórax congénito, donde se reporta la experiencia de tratamiento de estos pacientes usando la fórmula nutricional con bajo contenido lipídico y alto en TCM con o sin la octreotida. Los desenlaces de interés evaluados fueron la resolución del quilotórax y la mortalidad. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de la fórmula con bajo contenido lipídico y alto en TCM, con o sin octreotida, en pacientes menores de 18 años con diagnóstico de quilotórax debido a cualquier etiología (congénito o adquirido) que pueden recibir nutrición enteral, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Asunto(s)
Humanos, Preescolar, Niño, Triglicéridos/administración & dosificación, Alimentos Fortificados/provisión & distribución, Quilotórax/tratamiento farmacológico, Lípidos/administración & dosificación, Eficacia, Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
CONTEXTO: No Brasil, 20,9% das crianças menores de 5 anos possuem anemia causada por deficiência de ferro (PNDS 2006). O público mais vulnerável são as crianças menores de 24 meses, pois tem como consequência danos ao desenvolvimento neuropsicomotor, repercussões futuras na idade escolar e na adolescência, gerando adultos com menor capacidade produtiva, o que repercute na economia dos países. A prevenção da anemia e, segundo estudos científicos, a suplementação da alimentação infantil com múltiplos micronutrientes, incluindo ferro é uma alternativa inovadora à suplementação com ferro e à biofortificação de alimentos. A DOENÇA: Os primeiros anos de vida se configuram em um período de intenso crescimento e desenvolvimento, sendo, portanto, uma fase dependente de vários estímulos para garantir que as crianças cresçam de forma saudável. As práticas alimentares inadequadas nos primeiros anos de vida estão intimamente relacionadas à morbimortalidade de crianças, representada por doenças infecciosas, afecções respiratórias, cárie dental, desnutrição, excesso de peso e carências específicas de micronutrientes como de ferro, zinco e vitamina A. As principais consequências da deficiência de ferro são anemia, deficiência cognitiva, de desempenho físico e aumento das mortalidades materna e infantil. Essa carência está associada a prejuízos no desenvolvimento neurológico e psicomotor das crianças, comprometendo a capacidade de aprendizagem, além da diminuição da imunidade celular, que resulta em menor resistência às infecções e baixa produtividade em adultos. A TECNOLOGIA: Suplemento alimentar para implantação da estratégia NutriSUS fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó. Em 2011, a Organização Mundial da Saúde passou a recomendar a estratégia de fortificação dos alimentos com múltiplos micronutrientes como alternativa à suplementação com ferro isolado, com o intuito de aumentar a ingestão de vitaminas e minerais em crianças (WHO, 2011). ESTUDO DE AVALIAÇÃO: O Estudo de Avaliação da Efetividade da Ação no Âmbito do SUS (ENFAC) foi realizado no período de junho de 2012 a julho de 2013 em quatro cidades brasileiras Goiânia (GO), Olinda (PE), Porto Alegre (RS) e Rio Branco (AC). O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade do sachê de micronutrientes, a adesão por mães e a aceitação por parte das crianças de 6 a 8 meses atendidas na rede de atenção do SUS e contribuir para a implementação da estratégia no Brasil. Em maio/2014, foram publicados os primeiros resultados do estudo comparando-se as crianças do grupo controle e intervenção (confirme Figura 1 que consta neste relatório). Para viabilizar a realização desta pesquisa, os sachês com múltiplos micronutrientes foram doados pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e o financiamento foi do Ministério da Saúde/Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN, com gerência administrativo-financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo nº 552747/2011-4). CONCLUSÃO: Por fim, considerando que a anemia configura-se como importante problema de saúde pública e traz graves repercussões no desenvolvimento infantil, propõem-se o NutriSUS como estratégia inovadora para a prevenção e controle da anemia e outras carências nutricionais específicas no Brasil. Para tal, a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde solicitou a apreciação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS CONITEC/SCTIE quanto à incorporação deste suplemento na rede de atenção do SUS, tendo em vista que o sache com múltiplos micronutrientes ainda não está contemplado na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME, 2013). RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, os membros da CONITEC deliberaram, por unanimidade, pela incorporação de suplemento de vitaminas e minerais na educação infantil.