RESUMO
INTRODUÇÃO: A longa experiência em troca valvar cirúrgica nos ensinou acerca da durabilidade limitada de biopróteses. E assim como estas, as próteses implantadas via transcateter degeneram com o tempo, requerendo intervenção adicional. O desafio torna-se ainda maior quando a indicação do procedimento deveu-se ao alto risco cirúrgico, sendo o reimplante transcateter de válvula aórtica (TAVI-in-TAVI) a única opção viável. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 87 anos, idoso não frágil, foi submetido a primeira TAVI em 2016 com implante de bioprótese Acurate TF Symetis M devido à estenose aórtica grave (etiologia bicúspide e calcífica). O ecocardiograma transtorácico (ETT) pósprocedimento mostrava a bioprótese normofuncionante, orifício efetivo de fluxo (OEF) 1,8 cm², gradiente sistólico médio 8 mmHg, refluxo paraprotético discreto e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 45%. Paciente manteve-se em classe funcional (CF) I até 2024, quando foi internado por piora da dispneia, evoluindo para CF III. Realizado ETT com imagem sugestiva de fratura de folheto e disfunção biventricular importante (FEVE=35% e FAC= 22%). Como consequência de risco cirúrgico proibitivo (EUROSCORE II de 30%), optou-se pela realização de TAVI-in-TAVI após compensação clínica, porém evoluiu com choque cardiogênico e necessidade de inotrópico. Devido à instabilidade clínica não foi possível realizar tomografia computadorizada para planejamento do implante, decidido prosseguir com procedimento monitorizado por ETT. Procedimento realizado sob sedação, com angiografia para visualização de coronárias e TAVI prévia, seguido de implante de bioprótese MyVal (Meril Lifesciences) n° 24.5mm com pós-dilatação. Injeção de controle demonstrava prótese aórtica bem posicionada, refluxo paravalvar discreto com coronárias pérvias e bom fluxo. ETT pós-procedimento: endoprótese bem posicionada, abertura e mobilidade preservadas, OEF 2,1 cm², gradiente sistólico médio 3 mmHg, FEVE 36%, FAC 26%, mantendo refluxo paraprotético discreto. Recebeu alta 8 dias após TAVI-in-TAVI em CF NYHA I. CONCLUSÃO: Sabemos que TAVI-in-TAVI em pacientes selecionados, apresentam bons resultados, porém em nosso paciente foi realizado em caráter de urgência demonstrando efetividade. A intervenção percutânea TAVI-in-TAVI de urgência, mostrou-se factível diante de paciente com instabilidade hemodinâmica e resultou em melhora clínica e ecocardiográfica substanciais do paciente.
Assuntos
Humanos , Masculino , Idoso , Estenose da Valva Aórtica , Reimplante , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Hemodinâmica , Próteses e Implantes , Choque Cardiogênico , Bioprótese , Tomografia Computadorizada por Raios X , DispneiaRESUMO
APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina, 41 anos, submetida a troca valvar biológica mitral em novembro de 2023 devido à estenose mitral reumática. O ecocardiograma transtorácico (ECOTT) antes da alta hospitalar confirmou prótese normofuncionante. No retorno após 01 mês da cirurgia, foi evidenciado sopro sistólico intenso em foco mitral com irradiação difusa, sem sintomas. Realizado novo ECOTT em fevereiro de 2024 que detectou aparente leak paraprotético lateral com fluxo direcionado para o apêndice atrial esquerdo de grau importante. Na complementação transesofágica, observou-se delaminação do assoalho do anel mitral, formando uma neocavidade pulsátil de 21x10 mm, justaposta ao apêndice atrial esquerdo, associado a um leak paraprotético situado às 10 horas (visão en face), que fistuliza do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo através dessa neocavidade. Análise da prótese mostrou gradiente diastólico máximo de 13 mmHg e médio de 06 mmHg, com orifício efetivo de fluxo = 2,5 cm2. O caso foi discutido em Heart Team e optado por tratamento cirúrgico. DISCUSSÃO: Dissecção do átrio esquerdo é uma complicação rara, mais frequentemente associada a cirurgias da valva mitral, mas também descrita em casos pós trauma e terapias de ablação. A manipulação cirúrgica é o principal fator de risco associado à dissecção do átrio esquerdo. Mecanismos como tração excessiva da sutura no anel mitral posterior e desbridamento de tecidos calcificados foram relacionados à essa complicação, mais frequentemente localizada na parede posterior. Cerca de 25% dos casos relatados foram diagnosticados durante o procedimento, completando quase 70% até o primeiro mês, como neste paciente. A dispneia é o sintoma mais frequente, porém, a apresentação inicial pode ser instabilidade hemodinâmica, exigindo tratamento precoce. COMENTÁRIOS FINAIS: Descrevemos um caso de dissecção do átrio esquerdo diagnosticada 01 mês após troca valvar mitral, em paciente oligossintomático, com suspeita clínica devido ao achado de novo sopro em exame físico. O ecocardiograma transesofágico foi essencial para definição diagnóstica e terapêutica.
Assuntos
Humanos , Feminino , Adulto , Valva Mitral/cirurgiaRESUMO
APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 62 anos, hipertenso, admitido no pronto-socorro por dispneia e dor torácica irradiada para dorso há cerca de 01 mês. Eletrocardiograma e enzimas cardíacas negativos para pesquisa de isquemia. Realizou ecocardiograma transtorácico (ECOTT) que evidenciou aumento importante de raiz de aorta (62 mm), moderado de aorta ascendente (47 mm), valva aórtica trivalvular discretamente espessada e calcificada, com aneurisma do seio de Valsalva (não coronariano) e linha de dissecção na altura da sua comissura, com trajeto helicoidal em direção ao seio coronariano direito se estendendo até óstio da artéria coronária direita (ACD). Presença de grande falha de coaptação gerando ao Doppler refluxo de grau importante. A angiotomografia confirmou linha de dissecção no óstio da ACD, sem comprometer a perfusão miocárdica. Paciente foi submetido à cirurgia de Bentall de Bono evoluindo bem, recebendo alta hospitalar após 13 dias. DISCUSSÃO: Casos de dissecção localizada no seio de Valsava são raros e com alto risco de complicações, incluindo a extensão do flap pela aorta ascendente e o acometimento das artérias coronárias. Fatores como tabagismo, hipertensão crônica e doenças do colágeno podem contribuir para maior fragilidade da parede e aumentar o risco de lesão, descrita principalmente como complicação de cateterismo cardíaco. No caso apresentado, a dissecção foi espontânea e o paciente não apresentava história pessoal ou familiar de doenças da aorta. O paciente deverá iniciar uma investigação genética e de doenças do colágeno ambulatorialmente. COMENTÁRIOS FINAIS: Relatamos um caso raro de dissecção espontânea em paciente previamente assintomático, sem antecedentes conhecidos. Este relato destaca a importância do ecocardiograma na investigação etiológica de dor torácica no atendimento de urgência, sendo fundamental para definir o diagnóstico e indicar o tratamento precoce, crucial para a sobrevida.
Assuntos
Humanos , Masculino , Pessoa de Meia-Idade , Seio Aórtico , Ecocardiografia , Dor no Peito , DispneiaRESUMO
APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina de 65 anos que apresentou dor torácica anginosa durante a realização de teste ergométrico, foi encaminhada ao pronto socorro, onde foi documentado elevação de marcadores de necrose miocárdica. Paciente evoluiu com dor refratária a vasodilatadores. Foi realizado ecocardiograma no leito com agentes de realce de ultrassom (ARUS) -primeiro agente de realce, que evidenciou balonamento médio apical do VE com hipercontratilidade dos segmentos basais e disfunção ventricular esquerda. Concomitantemente foi observada a presença de imagem retrocardíaca suspeita que não captou ARUS (afastando a possibilidade de ser aorta). Em seguida foi administrado pequena quantidade de água gaseificada via oral (Segundo agente de realce), com evidência de realce na imagem interrogada ao ecocardiograma, sugerindo o diagnóstico de bolha gástrica. Na sala de hemodinâmica, a ventriculografia confirmou a alteração segmentar e a arteriografia sem lesões coronárias obstrutivas (Terceiro agente de realce). A Ressonância magnética confirmou a alteração segmentar e não evidenciou realce tardio miocárdico (Quarto agente de realce). Houve reversão completa do quadro, caracterizando o diagnóstico de cardiopatia catecolaminérgica (síndrome de Takotsubo) e bolha gástrica intratorácica. DISCUSSÃO: O diagnóstico definitivo da cardiopatia catecolaminérgica baseia-se em vários critérios e requer uma abordagem de imagem multimodal incluindo ecocardiografia, arteriografia coronária e ressonância magnética cardíaca (RNM). A utilização de ARUS para melhor definição da borda endocárdica por ecocardiografia alcançou um papel bem estabelecido. O ARUS tem uma distribuição intravascular, por esse motivo na avaliação de massas que não sejam dessa origem, outros agentes de contraste podem ser utilizados de forma complementar. COMENTÁRIOS FINAIS: A realização do ecocardiograma na vigência de dor torácica é fundamental, tanto para aumentar a sensibilidade em caso de doença isquêmica como para afastar outras causas de dor torácica com risco iminente de morte. Em centros terciários, a disponibilidade da imagem multimodalidade para chegar até os diagnósticos definitivos deve ser aproveitada. O caso documenta do começo ao fim a integração da imagem multimodalidade contrastada para construir o diagnóstico completo da cardiopatia catecolaminérgica, e ainda com intervenção de um quarto agente de contraste que não deve ser subvalorizado, como é a água gaseificada.