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Fundamento: O exercício intenso e continuado em atletas provoca fenótipos de remodelamento adaptativo, cujos parâmetros podem ser avaliados pela ecocardiografia convencional, e de deformação miocárdica. Assim, foi comparado o remodelamento miocárdico em atletas do sexo feminino (grupo atletas) com mulheres sedentárias da mesma faixa etária (grupo-controle) e entre atletas com maior e menor tempo de treinamento. Métodos: Foram selecionadas 57 futebolistas femininas (grupo atletas) e 25 mulheres sadias sedentárias (grupocontrole). As atletas foram divididas em dois grupos: grupo principal, com 32 atletas, e grupo sub-17, com 25 atletas. Foram determinadas, através de ecocardiografia, as dimensões, a função sistólica e diastólica das câmaras cardíacas e a deformação miocárdica (strain longitudinal, circunferencial, radial e mecânica rotacional), utilizando a estatística Z com significância de p < 0,05. Resultados: A idade dos grupos atletas, controle, principal e sub-17 foi de 22,1±6,3; 21,2±5,0; 26,5±5,1; e 16,5±0,6, respectivamente. O peso, o índice de massa corporal e a frequência cardíaca foram menores no grupo atletas. A espessura das paredes, o índice de massa do ventrículo esquerdo (VE), o volume do átrio esquerdo (AE), a fração de ejeção e as dimensões do ventrículo direito (VD) foram maiores no grupo atletas, mas dentro de valores normais. A deformação miocárdica mostrou diminuição do strain radial, da rotação basal, da rotação apical e do twist, sugerindo mecanismo de reserva contrátil. Esses parâmetros foram menores no grupo principal, que também apresentava maior espessura das paredes, maior volume do AE e maior tamanho do VD, sugerindo que o aumento da reserva contrátil se relaciona com maior tempo de treinamento. Conclusões: As atletas do sexo feminino com treinamento intenso de longa duração apresentam remodelamento adaptativo das câmaras cardíacas e aumento da reserva contrátil observada em repouso, com esses parâmetros mais acentuados nas atletas com maior tempo de treinamento.(AU)

Background: Intense continuous exercise provokes adaptive remodeling phenotypes in athletes, the parameters of which can be evaluated through conventional echocardiography and myocardial deformation. We compared myocardial remodeling in female athletes (athlete group) with sedentary women of the same age range (control group) and between older and younger athletes. Methods: A total of 57 female soccer players and 25 healthy sedentary women were selected. The athlete group was subdivided into a main group and those under 17 years of age (< 17 group). The dimensions and systolic and diastolic function of the cardiac chambers and myocardial deformation (longitudinal and circumferential, as well as radial strain and rotational mechanics) was determined through echocardiography, using the Z statistic with a significance level of p< 0.05. Results: The mean age of the athlete, control, main, and < 17 groups was 22.1 (SD, 6.3); 21.2 (SD, 5.0); 26.5 (SD, 5.1); 16.5 (SD, 0.6) years, respectively. Weight, body mass index and heart rate were lower in the athlete group. Wall thickness, left ventricular mass index, left atrial (LA) volume, ejection fraction, and right ventricular dimensions were higher in athlete group, but remained within normal ranges. Regarding myocardial deformation, there was decreased radial strain, basal rotation, apical rotation, and twisting in the athlete group, suggesting a contractile reserve mechanism. These parameters were lesser in the main athlete group, who also had greater wall thickness, greater volume in the left atrium (LA) and larger size in the right ventricle (RV), suggesting that increased contractile reserve is related to longer time spent in the sport. Conclusions: In female athletes who had undergone intense long-term training, we observed adaptive remodeling of the cardiac chambers and increased contractile reserve (at rest), and these changes were more pronounced in those with longer involvement in the sport.(AU)

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Central Illustration : Position Statement on the Use of Myocardial Strain in Cardiology Routines by the Brazilian Society of Cardiology's Department Of Cardiovascular Imaging - 2023 Proposal for including strain in the integrated diastolic function assessment algorithm, adapted from Nagueh et al.67 Am: mitral A-wave duration; Ap: reverse pulmonary A-wave duration; DD: diastolic dysfunction; LA: left atrium; LASr: LA strain reserve; LVGLS: left ventricular global longitudinal strain; TI: tricuspid insufficiency. Confirm concentric remodeling with LVGLS. In LVEF, mitral E wave deceleration time < 160 ms and pulmonary S-wave < D-wave are also parameters of increased filling pressure. This algorithm does not apply to patients with atrial fibrillation (AF), mitral annulus calcification, > mild mitral valve disease, left bundle branch block, paced rhythm, prosthetic valves, or severe primary pulmonary hypertension.

Figura Central : Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Uso do Strain Miocárdico na Rotina do Cardiologista ­ 2023 Proposta de inclusão do strain no algoritmo integrado de avaliação da função diastólica, adaptado e traduzido de Nagueh et al. 67 AE: átrio esquerdo; Ap: duração da onda A reversa pulmonar; Am: duração da onda A mitral; DD: disfunção diastólica; FEVEr: fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida; IT: insuficiência tricúspide; SAEr: strain do AE de reservatório; SLGVE: strain longitudinal global do ventrículo esquerdo. Se remodelamento concêntrico, confirmar com SLGVE. Na presença de FEVEr, tempo de desaceleração da onda E mitral (TDE) < 160 ms e onda S < D pulmonar também são parâmetros de pressão de enchimento aumentada. Esse algoritmo não se aplica a pacientes com fibrilação atrial (FA), calcificação do anel mitral ou valvopatia mitral maior que discreta, bloqueio de ramo esquerdo (BRE), ritmo de marca-passo, próteses valvares ou hipertensão pulmonar (HP) primária grave.

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Fundamento: O fluxo coronariano com predomínio diastólico aumenta duas a cinco vezes na hiperemia, mediada por vasodilatação (reserva de fluxo coronariano), podendo, na hipertrofia, ocorrer isquemia relativa. Na hipertrofia secundária, o fluxo em repouso torna-se isquêmico pelo aumento da demanda. Na cardiomiopatia hipertrófica com fibrose perivascular, há funcionalização de vasos colaterais, para aumentar a irrigação dos segmentos hipertrofiados. Objetivo: Determinar o padrão do fluxo coronariano em pacientes com hipertrofia secundária e cardiomiopatia hipertrófica, avaliando a reserva de fluxo coronariano. Métodos: Avaliamos o fluxo coronariano em 34 pacientes com hipertrofia secundária, em 24 com cardiomiopatia hipertrófica e em 16 controles. A artéria descendente anterior foi detectada com Doppler transtorácico com calibração adequada do equipamento. Nos grupos controle e com hipertrofia secundária, foi calculada a reserva de fluxo coronariano com dipiridamol (0,84 mg/kg) endovenoso. O mesmo procedimento foi realizado em seis pacientes do grupo com cardiomiopatia hipertrófica, nos quais também foi avaliado o fluxo das colaterais da região hipertrófica. Os dados foram comparados por variância com significância de 5%. Resultados: Na hipertrofia secundária, houve aumento do índice de massa e, na cardiomiopatia hipertrófica, predominou o aumento da espessura relativa. A fração de ejeção e a disfunção diastólica foram maiores no grupo com cardiomiopatia hipertrófica. A reserva de fluxo coronariano foi menor no grupo com cardiomiopatia hipertrófica, sendo detectado, também, fluxo de colaterais com redução da reserva de fluxo coronariano. Conclusão: A análise da circulação coronariana com Doppler transtorácico é possível em indivíduos normais e hipertróficos. Pacientes com hipertrofia secundária e cardiomiopatia hipertrófica apresentam diminuição da reserva de fluxo coronariano, e aqueles com cardiomiopatia hipertrófica mostram fluxo de vasos colaterais dilatados observados na região hipertrófica, com diminuição da reserva de fluxo coronariano.(AU)

Background: Coronary flow with a diastolic predominance increases two to five times in hyperemia, mediated by vasodilation (coronary flow reserve, CFR) and, in hypertrophy, relative ischemia may occur. In secondary hypertrophy (LVH), the flow, normal at rest, becomes ischemic due to increased demand. In hypertrophic cardiomyopathy (HCM) with perivascular fibrosis, collateral vessels appear to increase the irrigation of hypertrophied segments. Objective: To determine the coronary flow pattern in patients with secondary hypertrophy and hypertrophic cardiomyopathy, evaluating the coronary flow reserve. Methods: Coronary flow was evaluated in 34 patients with secondary hypertrophy, 24 with hypertrophic cardiomyopathy and in 16 controls. The anterior descending artery was detected with transthoracic Doppler with adequate equipment calibration. In the hypertrophic cardiomyopathy group, the flow of collaterals from the hypertrophic region was evaluated. In the control and secondary hypertrophy groups and in six patients in the hypertrophic cardiomyopathy group, the intravenous dipyridamole (0.84 mg) coronary flow reserve was calculated. The data were compared by variance with a significance of 5%Results: In secondary hypertrophy there was an increase in mass index and blood pressure, and in hypertrophic cardiomyopathy an increase in relative thickness predominated. Ejection fraction and diastolic dysfunction were higher in the hypertrophic cardiomyopathy group. The coronary flow reserve was lower in the hypertrophic cardiomyopathy group, and flow of collaterals was also detected, with a reduction in the coronary flow reserve. Conclusion: the analysis of coronary circulation with transthoracic Doppler is possible in normal and hypertrophic individuals. Patients with secondary hypertrophy and hypertrophic cardiomyopathy have a decrease in the coronary flow reserve, and patients with hypertrophic cardiomyopathy show a hyper flow of dilated collateral vessels observed in the hypertrophic region, with a decrease in the coronary flow reserve.(AU)

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Recentes estudos indicaram que o forame oval patente (FOP) pode ser responsável pelo acidente vascular cerebral criptogênico (AVC) em pacientes jovens que apresentam condições anatômicas favoráveis a essa anomalia e que a oclusão transcateter reduz a incidência do acidente vascular cerebral quando comparada ao tratamento clínico. A injeção de soro agitado durante o estudo ecocardiográfico, associada à manobra de Valsalva, pode evidenciar shunt direita-esquerda com alta sensibilidade (89%) e especificidade (92%) quando se utiliza o ecocardiograma transesofágico. Avaliando as características clínicas de pacientes com acidente vascular cerebral e forame oval patente, o trial Risk of Paradoxical Embolism, conhecido pela sigla RoPE, (Risk of Paradoxical Embolism) estabeleceu um escore de risco para acidente vascular cerebral criptogênico e, por meio de um modelo de regressão multivariada, identificou seis variáveis: idade, presença de isquemia cortical, diabetes, hipertensão, AVC e acidente isquêmico transitório prévio. Os escores mais elevados foram observados em jovens com AVC e sem fatores de risco vascular e os escores mais baixos em idosos com fatores de risco vascular, de modo que o forame oval patente sugere ser acidental. Condições anatômicas do FOP predispõem à embolia sistêmica (separação do FOP > 2 mm; túnel do FOP > 10 mm; ângulo entre a veia cava inferior e o flap do FOP <10°; intensidade do shunt com manobra de Valsalva; presença de aneurisma do septo interatrial e rede de Chiari ou válvula de Eustáquio proeminente). O fechamento do FOP pode prevenir a embolia paradoxal, reduzindo a incidência de acidente vascular cerebral em pacientes considerados com de risco elevado. A relação entre Acidente Vascular Cerebral (AVC) criptogênico e a presença de Forame Oval Patente (FOP) tem despertado particular interesse, baseada em estudos recentes que demonstraram que a oclusão transcateter do FOP reduziu a incidência de AVC criptogênico, quando comparado ao tratamento medicamentoso.1 Trombos atravessando o forame oval podem ser observados em exames ecocardiográficos e em autópsias, confirmando esse mecanismo como responsável pela embolia paradoxal, ou seja, um trombo venoso passando para a circulação arterial por um shunt direita-esquerda. Entretanto, essa visualização ecocardiográfica é rara e existem poucos estudos publicados2,3 (Figura 1). Alguns estudos clínicos demonstram a propensão do FOP ser o responsável pela embolia paradoxal. Pacientes portadores de diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronária têm baixa prevalência para o FOP ser o responsável pela embolia paradoxal. Por outro lado, história de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, viagens prolongadas, manobra de Valsalva precedendo o início de sintomas de AVC, enxaqueca e apneia do sono tem sido descrita como fatores de risco independentes para a associação entre FOP e eventos cerebrovasculares.4 Mesmo sendo pouco frequente a visualização de trombos em forame oval, a observação epidemiológica nos leva a acreditar que o FOP é o responsável por um número considerável de acidentes vasculares cerebrais.5 A prevalência de FOP em um estudo com autópsia em 965 corações normais é de 27%, com similar distribuição entre homens e mulheres. Essa prevalência declina com a idade, sendo de 34% em menores de 30 anos, 25% entre 30 e 80 anos e 20% em maiores de 80 anos.6 Em pacientes com AVC criptogênico, entretanto, a prevalência é particularmente elevada, chegando a 40% em pacientes com idade inferior a 55 anos.7 É importante ressaltar que a presença de FOP em pacientes com AVC criptogênico não é a única etiologia para o embolismo paradoxal. Outros mecanismos podem ser responsáveis, como fibrilação atrial não detectada, tumores cardíacos (mixoma e fibroeslastomas), presença de contraste ecocardiográfico espontâneo em átrio esquerdo, valvopatia mitral reumática, calcificação do anel valvar mitral, próteses cardíacas biológicas e mecânicas, estados de hipercoagulabilidade e ateroma de aorta ascendente.8 O estudo ecocardiográfico é parte da rotina na avaliação do FOP, principalmente o Ecocardiograma Transesofágico (ETE) com utilização de solução salina agitada (macrobolhas). Considera-se um shunt pequeno quando passam de três a dez bolhas, médio de dez a 30 bolhas e grande se mais de 30 bolhas contadas nos primeiros batimentos após a injeção.9 Além da detecção do shunt, o ETE avalia as características anatômicas do FOP, assim como o diagnóstico diferencial com a comunicação interatrial e com o shunt pulmonar.10,11 Trabalhos comparando o ETE utilizando macrobolhas com os achados de autópsia mostram sensibilidade de 89% e especificidade de 92%, sendo que a autópsia é considerada padrão-ouro.12(AU)

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