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RESUMEN Introducción : El reemplazo de la raíz aórtica con conservación valvular (valve-sparing aortic root replacement, VSAR) se ha consolidado como un procedimiento eficaz para el tratamiento del aneurisma de la raíz aórtica, el síndrome de Marfan, la válvula bicúspide y la disección aórtica. Sin embargo, es necesario llegar a una opinión unánime sobre los aspectos clave del VSAR. Material y métodos : Se realizó una revisión bibliográfica de los debates y controversias más frecuentes del VSAR. A partir de esta información se elaboró una encuesta en línea que se envió a cirujanos con experiencia comprobada en VSAR para conocer su opinión sobre los factores relacionados con los pacientes, los aspectos técnicos, la ecocardiografía, la investigación, la formación y el futuro del VSAR. Resultados : Veinte cirujanos completaron la encuesta. Según 14 de cada 20 encuestados, la fracción de eyección grave se consideró una contraindicación para el llevar a cabo este procedimiento. El límite del diámetro del anillo aórtico para la remodelación fue heterogéneo entre los participantes. Todos ellos consideraron que el VSAR es un procedimiento seguro para los pacientes con síndrome de Marfan y válvula bicúspide. En el caso de disección de tipo A, 11 de cada 20 prefirieron este procedimiento solo para los pacientes jóvenes. En lo que respecta al tamaño del injerto, la altura del triángulo intervalvar (8/20) y el diámetro sinotubular (7/20) fueron los más frecuentes. Los cirujanos informaron una tasa de fracaso del 7% en la conversión al procedimiento de Bentall, y un cambio de estrategia intraoperatoria del 26%. No se consideró que un abordaje mínimamente invasivo mejorara los resultados. La mayoría de los cirujanos coincidieron en que el VSAR lo deben realizar cirujanos con mucha experiencia. Conclusiones : El VSAR ha sido aceptado como una opción terapéutica para el aneurisma de la raíz aórtica, y, aunque todavía no es posible llegar a un consenso definitivo, se presenta la valiosa experiencia de los cirujanos más destacados en este campo.

ABSTRACT Background : The valve-sparing aortic root replacement (VSAR) has been established as a successful procedure for aortic root aneurysms, Marfan's syndrome, bicuspid valves, and aortic dissections. However, there is a need for a consensus opinion regarding key aspects of VSAR. Methods : A literature review was performed regarding the most frequent debates and controversies in VSAR. An online survey was developed based on this information, and sent to surgeons with known expertise in VSAR regarding their opinion on patient-related factors, technical aspects, echocardiography, research, training, and the future of VSAR. Results : Twenty surgeons completed the survey. The reduction of left ventricular ejection fraction was considered a contra indication to VSAR when severe by 14/20 surveyed. The aortic annulus diameter cutoff point for the remodeling was heterogenous among participants. All of them felt that VSAR is safe for the Marfan´s syndrome population and bicuspid valves. For type A dissections, 11/20 preferred this procedure only in young patients. Regarding to graft sizing, the height of the interleaflet triangle (8/20) and the sino-tubular diameter (7/20) were the more frequent considered parameters. Surgeons reported a 7% of failure rate, leading to conversion to Bentall surgery, and a 26% change of strategy intraoperatively. A minimally invasive approach was not considered to improve results. Most of the surgeons agreed that VSAR should be performed by high-experienced surgeons. Conclusions : The VSAR has been accepted as a treatment option for the aortic root´s aneurysms, and even though there is still not possible to reach a final consensus, a valuable experience from the most relevant surgeons in the field is presented.

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Resumen Objetivo: Describir las características clínicas e imagenológicas de los pacientes con trasplante cardiaco por amiloidosis en una institución de la comunidad. Método: Serie de casos descriptiva de pacientes consecutivos receptores de trasplante cardiaco con amiloidosis en un centro médico. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de amiloidosis con compromiso cardiaco receptores de trasplante cardiaco en el periodo de noviembre de 2008a febrero de 2021. Resultados: Se incluyeron 16 pacientes con una edad media de 59.9 años (± 10.2) y el 81.25 % (n = 13) eran de sexo masculino. Según el tipo de amiloidosis, 12 pacientes recibieron el trasplante por amiloidosis por cadenas livianas (AL) y 4 por amiloidosis por transtiretina (ATTR). Las formas más frecuentes de presentación clínica fueron sobrecarga izquierda (50 %) y shock cardiogénico (32 %). La mitad recibieron el trasplante estando en lista de emergencia. La fracción de eyección promedio previa al trasplante fue del 43% (± 16). Presentaron disfunción del ventrículo derecho 14 de los 16 pacientes. El hallazgo más común en la resonancia magnética cardiaca fue el patrón de realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso, con anulación del pool sanguíneo. La realización del trasplante cardiaco permitió a la mitad de los pacientes con amiloidosis AL (n = 6) la posibilidad de recibir trasplante de médula ósea en un segundo tiempo. Conclusiones: En la actualidad, el trasplante cardiaco se ha convertido en una opción para pacientes con insuficiencia cardiaca por amiloidosis, tanto AL como ATTR. En los pacientes con amiloidosis AL incluso puede permitir en un segundo tiempo el trasplante de médula ósea.

Abstract Objective: To describe the clinical and imaging characteristics of heart transplantation patients due to amyloidosis in a community institution. Method: Descriptive case series of consecutive heart transplantation patients with amyloidosis in a medical center. All patients with diagnosis of amyloidosis with cardiac compromise receiving heart transplantation, performed in the period November 2008 to February 2021, were included in the analysis. Results: A total of 16 patients were included. The mean age was 59.9 years (± 10.2). 81.25% (n = 13) were male. According to the type of amyloidosis, 12 patients were transplanted for AL amyloidosis and 4 for ATTR amyloidosis. The most frequent clinical presentations were left overload (50%) and cardiogenic shock (32%). The mean ejection fraction prior to transplantation was 43% (± 16), 14 of the 16 patients had right ventricular dysfunction. The most common finding on cardiac magnetic resonance was the diffuse subendocardial late gadolinium enhancement pattern, with cancellation of the blood pool. The heart transplantation gave 6 patients the chance to receive a bone marrow transplantation afterwards. Conclusions: Heart transplantation has become an option for patients with heart failure due to AL and ATTR amyloidosis. In patients with AL amyloidosis, it might even allow bone marrow transplantation in a second stage.

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Objective: To describe the clinical and imaging characteristics of heart transplantation patients due to amyloidosis in a community institution. Method: Descriptive case series of consecutive heart transplantation patients with amyloidosis in a medical center. All patients with diagnosis of amyloidosis with cardiac compromise receiving heart transplantation, performed in the period November 2008 to February 2021, were included in the analysis. Results: A total of 16 patients were included. The mean age was 59.9 years (± 10.2). 81.25% (n = 13) were male. According to the type of amyloidosis, 12 patients were transplanted for AL amyloidosis and 4 for ATTR amyloidosis. The most frequent clinical presentations were left overload (50%) and cardiogenic shock (32%). The mean ejection fraction prior to transplantation was 43% (± 16), 14 of the 16 patients had right ventricular dysfunction. The most common finding on cardiac magnetic resonance was the diffuse subendocardial late gadolinium enhancement pattern, with cancellation of the blood pool. The heart transplantation gave 6 patients the chance to receive a bone marrow transplantation afterwards. Conclusions: Heart transplantation has become an option for patients with heart failure due to AL and ATTR amyloidosis. In patients with AL amyloidosis, it might even allow bone marrow transplantation in a second stage.

Objetivo: Describir las características clínicas e imagenológicas de los pacientes con trasplante cardiaco por amiloidosis en una institución de la comunidad. Método: Serie de casos descriptiva de pacientes consecutivos receptores de trasplante cardiaco con amiloidosis en un centro médico. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de amiloidosis con compromiso cardiaco receptores de trasplante cardiaco en el periodo de noviembre de 2008a febrero de 2021. Resultados: Se incluyeron 16 pacientes con una edad media de 59.9 años (± 10.2) y el 81.25 % (n = 13) eran de sexo masculino. Según el tipo de amiloidosis, 12 pacientes recibieron el trasplante por amiloidosis por cadenas livianas (AL) y 4 por amiloidosis por transtiretina (ATTR). Las formas más frecuentes de presentación clínica fueron sobrecarga izquierda (50 %) y shock cardiogénico (32 %). La mitad recibieron el trasplante estando en lista de emergencia. La fracción de eyección promedio previa al trasplante fue del 43% (± 16). Presentaron disfunción del ventrículo derecho 14 de los 16 pacientes. El hallazgo más común en la resonancia magnética cardiaca fue el patrón de realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso, con anulación del pool sanguíneo. La realización del trasplante cardiaco permitió a la mitad de los pacientes con amiloidosis AL (n = 6) la posibilidad de recibir trasplante de médula ósea en un segundo tiempo. Conclusiones: En la actualidad, el trasplante cardiaco se ha convertido en una opción para pacientes con insuficiencia cardiaca por amiloidosis, tanto AL como ATTR. En los pacientes con amiloidosis AL incluso puede permitir en un segundo tiempo el trasplante de médula ósea.

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RESUMEN Introducción: El anillo mitral calcificado es un proceso degenerativo que, de encontrarse presente en pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico de la válvula mitral, implica un problema técnico de difícil resolución, que genera un aumento de probabilidad de complicaciones graves como accidente cerebrovascular, fugas perivalvulares, sangrado y muerte. Objetivo: El propósito del estudio es describir nuestra experiencia con cirugía valvular mitral en el contexto de calcificación grave del anillo mitral. Material y métodos: entre julio de 2010 y julio de 2020, 28 pacientes fueron intervenidos por patología valvular mitral en presencia de anillo mitral gravemente calcificado. La mediana de edad de la población fue de 77 años y el 68% fue de sexo femenino. Se realizó reemplazo valvular mitral en todos los casos asociado con reemplazo valvular aórtico en el 36%, con plástica tricuspídea en el 11% y con cirugía de revascularización miocárdica en el 21% de los casos. Resultados: Dos pacientes fallecieron en el hospital. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron la fibrilación auricular y la insuficiencia renal aguda. No se observaron fugas perivalvulares ni complicaciones asociadas con la prótesis. Conclusiones: La cirugía valvular mitral en presencia de anillo mitral calcificado puede realizarse con resultados aceptables para el perfil de riesgo de la población con la patología y de acuerdo con lo informado en publicaciones internacionales.

ABSTRACT Background: Mitral annulus calcification is a degenerative process which poses a challenging technical problem in patients undergoing surgical treatment of the mitral valve, increasing the probability of severe complications as stroke, perivalvular leaks, bleeding and death. Objective: The aim of this study was to describe our experience in mitral valve surgery with severe mitral annulus calcification. Methods: Between July 2010 and July 2020, 28 patients underwent surgery due to mitral valve disease with severe mitral annulus calcification. Median age was 77 years and 68% of patients were female. Mitral valve replacement was performed in all patients, associated with aortic valve replacement in 36%, tricuspid valve repair in 11% and coronary artery bypass graft surgery in 21% of cases. Results: Two patients died during hospitalization. The most frequent postoperative complications were atrial fibrillation and acute kidney failure. No perivalvular leaks or prosthesis-associated complications were observed. Conclusions: Mitral valve surgery in the presence of mitral annulus calcification can be performed with acceptable results for the risk profile of the population with the disease and according to international publications.

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RESUMEN Introducción: La reparación de la válvula mitral (RM) es actualmente la técnica de elección para el tratamiento de la insuficiencia mitral (IM) de origen degenerativo. La RM resectiva ha demostrado excelentes resultados en el mediano y largo plazo; no obstante, todavía hay discrepancias en la bibliografía sobre la técnica ideal en la reparación entre técnicas resectivas o conservadoras. Objetivos: Principal: comparar la durabilidad de la RM y la sobrevida libre de reoperación en la IM de origen degenerativo con la técnica de resección cuadrangular/triangular vs. la de implante de neocuerdas. Secundario: analizar los resultados técnico-quirúrgicos, las complicaciones posoperatorias tempranas y el punto final combinado de mortalidad, reoperación y/o progresión a la IM significativa de los pacientes sometidos a reparación de la IM. Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo, incluyendo pacientes en los que se efectuó RM a causa de IM grave de origen degenerativo (técnica resectiva o neocuerdas) durante el período enero de 2005 a diciembre de 2017. Los 154 pacientes incluidos se dividieron en dos grupos: grupo resectivas (aquellos sometidos a cirugías resectivas; n = 78) y grupo neocuerdas (aquellos sometidos a implante de neocuerdas; n = 76). Diez pacientes tuvieron ambos procedimientos y fueron excluidos del análisis. Resultados: El promedio de edad de los pacientes fue de 66,4 ± 13,9 años (p=0,3). En el 29,8% de ellos pudo realizarse un abordaje miniinvasivo. La mortalidad a los 30 días fue de 1,2% en el grupo resectivas vs. 1,3% en el grupo neocuerdas (p = 0,31), y en el seguimiento alejado fue de 2,4% vs. 1,3%, respectivamente (p = 0,62). Los tiempos de circulación extracorpórea fueron superiores en el grupo neocuerdas (160,3 ± 51,3 minutos, vs. 130,4 ± 42,4 minutos, p < 0,001), al igual que las reparaciones anteriores (17,1% vs. 3,8%, p = 0,007) y bivalvares (17,1% vs. 3,8%, p < 0,001). Considerando la totalidad de pacientes evaluados en el seguimiento alejado, la sobrevida libre de reoperación alcanzó el 97,4% y la sobrevida libre de IM ≥ moderada superó el 90%, con una sobrevida global a 7 años de 97,4%. La complicación más frecuente fue la fibrilación auricular (5,8%). Conclusiones: Ambas técnicas tuvieron excelentes resultados, los que fueron similares en términos de mortalidad, sobrevida libre de reoperación y libre de IM ≥ moderada.

ABSTRACT Background: Mitral valve repair (MVR) is the technique of choice for the treatment of degenerative mitral regurgitation (MR). Leaflet resection has demonstrated excellent mid-term and long-term outcomes, but there are still disagreements in the literature at the moment of choosing between resection or conservative techniques. Objective: The primary outcome was to compare the durability of MVR and freedom from reoperation of the quadrangular and triangular leaflet resection techniques versus chordal replacement in degenerative MR. The secondary outcome was to analyze the results of the surgical techniques, the incidence of early postoperative complications and a composite outcome of mortality, reoperation or progression to significant MR in this population. Methods: We conducted a retrospective cohort study in patients with degenerative MR undergoing MVR (leaflet resection or chordal replacement) between January 2005 and December 2017. A total of 154 patients were included: 78 in the leaflet resection group and 76 in the chordal replacement group. Ten patients underwent both procedures and were excluded from the analysis. Results: Mean age was 66.4±13.9 years (p=0.3) A minimally invasive approach was used in 29.8% of cases. Mortality at 30 days was 1.2% in the leaflet resection group vs. 1.3% in the chordal replacement group (p=0.31), and it was 2.4% vs. 1.3%, respectively, in the long-term follow up (p=0.62). Cardiopulmonary bypass time was longer in the chordal replacement group (160.3±51.3 minutes vs. 130.4±42.4 minutes, p<0.001), as well as the number of anterior leaflet (17.1% vs. 3.8%, p=0.007) and both leaflet repairs (17.1% vs. 3.8%, p<0.001). At the long-term follow-up, freedom from reoperation was 97.4%, freedom from significant MR was over 90% and survival at 7 years was 97.4% in the entire cohort. Atrial fibrillation was the most common complication (5.8%). Conclusions: Both techniques had excellent and similar results in terms of mortality, freedom from reoperation and freedom from significant MR.

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RESUMEN: Introducción: La cirugía convencional para la enfermedad valvular aórtica continúa siendo el estándar de oro con resultados muy adecuados con relación al riesgo preoperatorio que presenta. El uso de las válvulas transcatéter para el tratamiento de la estenosis aórtica (EAO) ha crecido exponencialmente y se postula para pacientes de riesgo intermedio (RI). En nuestro medio es infrecuente el hallazgo de resultados de la cirugía en este grupo en particular, por lo que presentamos la casuística en nuestro "mundo real". Objetivos: Complicaciones tempranas en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (RVA) con RI preoperatorio de mortalidad (STS PROM% 4%-8%). Material y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes sometidos a RVA desde enero de 2007 hasta marzo de 2017. Se realizaron 877 RVA aislados o asociados a cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Fueron incluidospacientes con EAO grave, insuficiencia aórtica grave, endocarditis y con STS PROM de 4% a 8%. Fueron excluidos los pacientes de bajo y alto riesgo (STS PROM% < 4% o > 8%), cirugía valvular doble, o cirugías asociadas excepto CRM o ampliación del anillo aórtico. Resultados: Fue incluido un total de 97 pacientes. La edad media fue de 79,4 ± 6,18, y 60,82% de sexo masculino. La mediana de STS PROM% fue de 5,1 (4,4-6). En el 62,9% se realizó CRM. No se registraron casos de fuga paravalvular moderado-grave. La mortalidad a los 30 días fuede 5,1%. Las complicaciones fueron 3,1% de ACV isquémico, 4,1% requerimiento de MCP definitivo y 4,1% por reexploración por sangrado. La estadía hospitalaria total fue de 8 días (6-14). Conclusiones: Los pacientes de RI presentaron resultados acordes con los esperados en términos de morbimortalidad posoperatoria.