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The trans-catheter aortic valve replacement (TAVR) is becoming more frequent and, therefore, there is need for a proper perioperative management. The new devices have reduced the complications and therefore increased the indications of this technique, even in patients with low surgical risk. It is necessary to know the procedure and the types of valves available, the most frequent access is transfemoral and the devices are usually separated in ballon-expandable and self-expanding valves. There is recent evidence that would indicate some benefits of using sedation as the anesthetic technique, however, the choice should be based on each individual patient, the center and the experience of each anesthesiologist in charge. Although TAVR is much safer today, there are multiple complications reported, such as vascular lesions, paravalvular leakage, neurological complications, among others. An adequate knowledge and monitoring of them will allow us to reduce them in the perioperative period.

Cada vez es más frecuente el reemplazo valvular aórtico trans-catéter (RVAT) y, por ende, la necesidad de su adecuado manejo perioperatorio. Los nuevos dispositivos han disminuido sus complicaciones y, por lo tanto, aumentado su indicación, incluso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Es necesario conocer la forma en que se realiza el procedimiento, tipos de válvulas disponibles, accesos más frecuentes y los tipos de dispositivos. Existe evidencia reciente que indicaría algunos beneficios de utilizar sedación como técnica anestésica, sin embargo, la elección se debe basar en cada paciente en particular, el centro y la experiencia de cada anestesiólogo a cargo. Si bien el RVAT hoy es mucho más seguro, existen complicaciones, entre las que se encuentran lesiones vasculares, leak paravalvular, complicaciones neurológicas, tamponamiento, entre otras. Un adecuado conocimiento y monitorización de ellas nos permitirá reducirlas en el perioperatorio.

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Psychoactive drugs, including antidepressants and antipsychotics, are currently one of the most commonly used drugs, so we often find patients who consume them during the perioperative period. Historically, they have been associated with multiple and serious adverse effects, such as serotonin syndrome, but nowadays these are infrequent, especially due to the good safety profile of the new drugs most commonly used. Therefore, it is recommended to keep these drugs in the perioperative period, to avoid adverse effects related to their suspension. Among the novel and most used antidepressants are the so-called duals, such as venlafaxine, desvenlafaxine and duloxetine, these are safe and it is recommended to maintain their use. The same is recommended with drugs such as trazodone, bupropion and mirtazapine. Another antidepressant, vortioxetine, has not reported significant adverse effects in the perioperative period, so it is recommended to maintain its use. Agomelatine, derived from melatonin, is considered safe to maintain and could have beneficial effects by reducing preoperative anxiety and eventually reducing the incidence of postoperative delirium in susceptible patients. Antipsychotics are safe in the perioperative period and, in general, it is recommended to maintain their use.

Los fármacos psiquiátricos, entre los que se encuentran los antidepresivos y antipsicóticos, son de los fármacos más utilizados en la actualidad, por lo que con frecuencia nos encontramos con pacientes que los consumen en el perioperatorio. Históricamente se han relacionado con múltiples y graves efectos adversos, como el síndrome serotoninérgico, pero hoy en día estos son infrecuentes, sobre todo por el buen perfil de seguridad que presentan los nuevos fármacos más utilizados. Por lo anterior, es que en general se recomienda mantener estas drogas en el perioperatorio, para evitar efectos adversos relacionados con su suspensión. Entre los antidepresivos más utilizados se encuentran los denominados duales, como venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina, estos son seguros y se recomienda mantener su uso. Lo mismo se recomienda con drogas como trazodona, bupropión y mirtazapina. Otro más novedoso, la vortioxetina, hasta el día de hoy no ha reportado efectos adversos relevantes en el perioperatorio, por lo que se recomienda mantener su uso. La agomelatina, derivada de la melatonina, se considera segura de mantener y podrían tener efectos beneficiosos al reducir la ansiedad preoperatoria y eventualmente reducir la incidencia de delirium postoperatorio en los pacientes susceptibles. Los antipsicóticos son seguros en el perioperatorio y en general se recomienda mantener su uso.

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Due to the high frequency of patients with atrial fibrillation, thromboembolic disease, users of mechanical prosthetic valves, among other pathologies, in addition to their established use and advantages over vitamin K inhibitors, the use of novel oral anticoagulants (NOAC) is becoming more frequent in the perioperative period. The anesthesiologist must consider the thromboembolic risk of the patient, risk of bleeding, the half-life of the NOAC in used, in addition to the patients renal and hepatic function. Rivaroxaban and Apixaban should be suspended according to the risk of surgical bleeding, 24 to 36 hours before a surgery with a low risk of bleeding and 48 hours for high. In the case of Dabigatran, these times should be extended. These drugs are safe in the perioperative period and in most cases, it is not necessary to do a bridging therapy with heparin. The reversal of this type of drugs is also of special interest, currently available with specific methods for dabigatrán. Antidotes for other drugs are being studied. The decision of using a neuraxial block should be evaluated according to the time in which the patient discontinued the drugs and their renal function, specially in the case of Dabigatran.

Por la alta frecuencia de pacientes con fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica, usuarios de válvulas protésicas mecánicas, entre otras patologías, además, de su establecido uso y ventajas con respecto a los inhibidores de vitamina K, cada vez es más frecuente el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en el perioperatorio. Su manejo tiene características especiales. Debemos considerar el riesgo tromboembólico del paciente, de sangrado, la vida media del NACO utilizado, además de las funciones depurativas del organismo. Rivaroxaban y apixaban deben ser suspendidos según el riesgo de sangrado quirúrgico, 24 a 36 horas previo a una cirugía de bajo riesgo de sangrado y 48 horas para una de alto riesgo. En el caso del Dabigatrán y por la importancia de la función renal en su eliminación, estos tiempos deben extenderse. Estos fármacos son seguros en el perioperatorio y en la mayor parte de los casos no es necesario hacer terapia puente con heparina. La reversión es también de especial interés. Actualmente, se dispone con métodos específicos para dabigatrán y potenciales antídotos para los otros fármacos. La posibilidad de realizar un bloqueo neuroaxial debe ser evaluado según el tiempo en que el paciente suspendió los medicamentos y su función renal en caso de Dabigatrán.

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Coronary disease and the cerebro-vascular accidents represent the first causes of mortality worldwide. Platelet antiaggregants are fundamental for the management and prevention of these diseases. Aspirin is still the most used drug in this group, but new antagonists of the ADP receptor and glycoprotein IIb/IIIa antagonists have been added with increasing frequency, so its management in the perioperative period deserves special attention. There are clinical guidelines that help us decide on the maintenance or suspension of these drugs in the perioperative period, all of which are based mainly on expert recommendations and state that the decision should be taken jointly by the entire treatment team. If their antiplatelet effects are not desired, Clopidogrel and Ticagrelor should be discontinued at least 5 days before surgery, and at least 7 days with Prasugrel. Cangrelor should be discontinued at least 60 minutes prior to the procedure. After the suspension of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, platelet activity returns to normal at 8 hours with Tirofiban and Eptifibatide, and up to 24 to 48 hours with Abciximab. There are also recommendations regarding the use of neuroaxial anesthesia in patients who use this type of drug.

La enfermedad coronaria y el accidente cerobrovascular representan las primeras causas de mortalidad a nivel mundial. Los antiagregantes plaquetarios, son fundamentales para el manejo y prevención de estas enfermedades. La Aspirina sigue siendo el fármaco más utilizado de este grupo, pero se han ido agregando nuevos antagonistas del receptor de ADP y antagonistas de la Glicoproteína IIb/IIIa con cada vez mayor frecuencia, por lo que su manejo en el perioperatorio merece atención especial. Existen guías clínicas que nos ayudan a decidir la mantención o suspensión de estos fármacos en el perioperatorio, todas ellas son basadas principalmente en recomendaciones de expertos y recomiendan que la decisión sea tomada en conjunto por todo el equipo tratante. Si se quiere suspender estos fármacos y evitar sus efectos antiplaquetarios, clopidogrel y ticagrelor se deben suspender al menos 5 días previo a la cirugía, y al menos 7 días en el caso de prasugrel. Cangrelor se debe suspender al menos 60 minutos previo al procedimiento. Luego de la suspensión de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa, la actividad plaquetaria vuelve a la normalidad a las 8 horas en el caso de tirofiban y eptifibatide, y hasta 24 a 48 horas en el caso de abciximab. Existen también recomendaciones con respecto al uso de anestesia neuroaxial en los pacientes usuarios de este tipo de fármacos.

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La recuperación posoperatoria, el control y apoyo posalta son esenciales en el éxito de la cirugía ambulatoria. El proceso de recuperación posoperatoria se divide en recuperación Fase I y Fase II, en las cuales se utilizan criterios clínicos predefinidos para decidir si un paciente puede ser trasladado a la fase siguiente o ser dado de alta al domicilio, respectivamente. Al momento del alta, las indicaciones posoperatorias se entregan por escrito y el paciente debe estar acompañado por un adulto. Después del alta, se realiza un seguimiento del paciente durante los primeros días, habitualmente a través de llamado telefónico, evaluando parámetros clínicos predefinidos. La evaluación de resultados en cirugía ambulatoria se realiza a través de indicadores específicos, tales como retardo del alta, hospitalización no programada y rehospitalización posalta.

Postoperative recovery and post discharge surveillance and support are essential in outpatient surgery success. The postoperative recovery process is divided into Phase I and Phase II, in which predefined clinical criteria are used to decide whether a patient can be moved to the next phase or be discharged to home, respectively. At discharge, postoperative indications are given in writing and an adult must accompany the patient. After discharge, the patient is monitored during the first few days, usually through a telephone call and predefined clinical parameters are evaluated. Outpatient surgery outcome evaluation is performed through specific indicators such as prolonged postoperative stay, unanticipated hospital admission, and return to hospital and readmission.

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Resumen Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son un problema frecuente en los pacientes quirúrgicos. Cuando no son prevenidos adecuadamente pueden provocar mayor morbilidad, estadía prolongada en la unidad de recuperación postoperatoria y hospitalización no planificada. El objetivo del equipo quirúrgico debe ser la profilaxis de las NVPO más que su tratamiento, con el fin de disminuir significativamente su incidencia y complicaciones asociadas. Los principales factores de riesgo para NVPO son: sexo femenino, historia de NVPO en cirugías previas y/o cinetosis, no fumar, uso de opioides sistémicos en el postoperatorio, someterse a ciertos tipos de cirugía (como colecistectomía, cirugía laparoscópica y cirugía ginecológica), utilizar anestésicos volátiles y/u óxido nitroso intraoperatorios, y duración de la cirugía. Sugerimos objetivar el riesgo de NVPO utilizando las escalas de riesgo de NVPO de Apfel o Koivuranta. Los principales fármacos antieméticos usados como profilaxis y tratamiento en el período perioperatorio son dexametasona, ondansetrón y droperidol. Existen estrategias generales que se pueden utilizar para reducir el riesgo quirúrgico basal de NVPO como evitar la anestesia general, privilegiando la anestesia regional, utilizar propofol para la inducción y mantención de la anestesia, evitar el uso de óxido nitroso y/o anestésicos inhalatorios, minimizar el uso postoperatorio de opioides sistémicos y recibir una hidratación intravenosa abundante durante la cirugía. La etiología de las NVPO es multifactorial, por lo que la prevención y tratamiento deben incluir diferentes clases de antieméticos, que actúen sobre los diferentes receptores de náuseas y/o vómitos hasta el momento conocidos, junto con las estrategias generales antes mencionadas.

Abstract Postoperative nausea and vomiting (PONV) are a common problem in surgical patients. When not properly prevented, they can lead to increased morbidity, prolonged stay in the postoperative recovery unit and unplanned hospitalization. The objective of the surgical team should be the prophylaxis of PONV rather than its treatment, in order to significantly reduce its incidence and associated complications. The main risk factors for PONV are: female sex, history of PONV in prior surgeries and/or motion sickness, non-smoking, use of systemic opioids postoperatively, undergo certain types of surgery (such as cholecystectomy, laparoscopic surgery and gynecological surgery), use volatile anesthetics and/or intraoperative nitrous oxide, and duration of surgery. We suggest to objectify the risk of PONV using the Apfel or Koivuranta PONV risk scales. The main anti-emetic drugs used as prophylaxis and treatment in the perioperative period are dexamethasone, ondansetron and droperidol. There are general strategies that can be used to reduce the baseline surgical risk of PONV such as avoiding general anesthesia, favoring regional anesthesia, using propofol for induction and maintenance of general anesthesia, avoiding the use of nitrous oxide and/or inhalational anesthetics, minimizing the postoperative use of systemic opioids and to receive an abundant intravenous hydration during surgery. The etiology of PONV is multifactorial, so prevention and treatment should include different classes of antiemetics, acting on the different receptors of nausea and/or vomiting so far known, together with the general strategies mentioned above.

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Dado el creciente número de pacientes con dispositivos electrónicos cardíacos implantables (DECI), que incluyen marcapasos y/o cardiovertores-desfibriladores implantables, el manejo perioperatorio de aquellos que serán sometidos a cirugía requiere que el equipo quirúrgico esté familiarizado con estos dispositivos y sus implicancias, con la finalidad de disminuir los eventos adversos. Las guías clínicas actuales recomiendan un manejo multidisciplinario. Sin embargo, cuando estas condiciones no son posibles, tanto el equipo quirúrgico como anestésico deben ser capaces de proveer un manejo perioperatorio seguro y efectivo. Este debe ser individualizado a cada paciente, tipo de dispositivo y procedimiento quirúrgico al que será sometido, por lo que una única recomendación no es apropiada para todos los casos. En esta revisión se describen las principales recomendaciones para el manejo perioperatorio de pacientes usuarios de marcapasos y/o cardiovertores-desfibriladores implantables.

With the increased number of patients with cardiac implantable electronic devices (CIED), which include pacemakers and/or implantable cardioverter- defibrillators, the perioperative management of those patients who will be undergoing surgery requires that surgical team to become familiar with these devices and their implications, in order to reduce the adverse outcomes. Current guidelines recommend a multidisciplinary approach of these patients. However, when these conditions are not feasible, both surgical and anesthesia team should be able to provide a safe and effective perioperative environment. This management should be individualized for each patient, type of device and surgical procedure; therefore a single recommendation is not appropriate for all cases. The main recommendations for the perioperative management of patients with pacemakers and/or implantable cardioverter-defibrillators are described in this review.

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Abstract Thyroid disorders and chronic use of corticosteroids are common in the surgical population, so is necessary an appropriate perioperative management of these patients. There is no contraindication for elective surgery in patients with asymptomatic hypothyroidism and good control, it is not necessary to maintain thelevothyroxine dose the day of surgery, due to the pharmacokinetic properties of the drug. If hypothyroidpatients are symptomatic and/or have not reached the euthyroid phase, should be treated and compensatedprior to the elective surgical procedure. Patients with hyperthyroidism should keep their antithyroid treatmentincluding the day of surgery. The symptomatic and/or decompensated hyperthyroidism have an increasedrisk of developing a thyroid storm, so no elective surgery is recommended in these patients, which should beconducted once achieved an euthyroid state. A strict monitoring in the postoperative period is key to preventcomplications. Chronic glucocorticoid use is common. In these patients there is risk of developing acute adrenal insufficiency by surgical stress, so before surgery (elective or emergency) it is necessary to supplementwith exogenous corticosteroid dose dependent on the type of surgical procedure performed.

Resumen Los trastornos tiroideos y el uso crónico de corticoides son frecuentes en la población quirúrgica, por lo que es necesario un manejo perioperatorio adecuado en este tipo de pacientes. No existe contraindicación para una cirugía electiva en pacientes con hipotiroidismo asintomáticos y buen control, no siendo necesario mantener la dosis habitual de levotiroxina el día de la cirugía, debido a las características farmacocinéticas del medicamento. Si los pacientes hipotiroideos se encuentran sintomáticos y/o no han alcanzado la fase eutiroidea, deben ser tratados y compensados previo al procedimiento quirúrgico electivo. Los pacientes hipertiroideos deben mantener su tratamiento antitiroideo incluso el día de la cirugía. En el hipertiroidismo sintomático y/o descompensado existe mayor riesgo de desarrollar una tormenta tiroidea, por lo que no se recomiendacirugía electiva en este tipo de pacientes, la cual debe realizarse una vez logrado un estado eutiroideo. Una estricta monitorización en el período postoperatorio es clave para prevenir complicaciones. El uso crónico degluco corticoides es frecuente. En estos pacientes existe riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda ante el estrés quirúrgico, por lo que antes de una cirugía (electiva o de urgencia) es necesario suplementar concorticoides exógenos, en dosis dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico a realizarse.

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Chronic respiratory disease is the 3rd leading cause of death in Chile and its prevalence is increasing significantly in the world, so it is very common that we find patients with these pathologies undergoing elective surgical procedures. Perioperative complications are more frequent in these patients than in the general population, so it is essential adequate preoperative evaluation and management in them. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major predictor of postoperative complications; therefore preoperative bronchodilators and inhaled corticosteroids are indicated in patients with this disease who will undergo elective surgery, particularly related to lung cancer. Likewise, COPD patients who will undergo coronary artery bypass graft surgery (CABG) should receive oral or intramuscular corticosteroids preoperatively. Smoking is an independent risk factor for developing postoperative respiratory complications in thoracic surgery, so patients should stop this habit at least 4 weeks before elective surgery in order to significantly reduce such complications. A poorly controlled asthma is a specific risk factor for developing postoperative pulmonary complications, therefore these patients should be treated preoperatively with inhaled bronchodilators exclusive if they have mild asthma, bronchodilators associated with inhaled corticosteroids in the case of a moderate asthma, and inhaled bronchodilators associated to inhaled and oral corticosteroids, if they have severe asthma.

Las enfermedades respiratorias crónicas son la tercera causa de muerte en Chile y su prevalencia está aumentando significativamente en el mundo, por lo cual es muy frecuente que nos encontremos con pacientes con estas patologías sometiéndose a procedimientos quirúrgicos electivos. En estos casos las complicaciones perioperatorias son más frecuentes que en la población general, por lo cual es indispensable una adecuada evaluación y manejo preoperatorio. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un predictor mayor de complicaciones postoperatorias y deben indicarse broncodilatadores y corticoides inhalatorios preoperatorios en pacientes con esta patología que serán sometidos a cirugía electiva, especialmente en la relacionada a cáncer pulmonar. Así mismo, los pacientes con EPOC que se someterán a cirugía de revascularización miocárdica deben recibir además corticoides vía sistémica en el período preoperatorio. El tabaquismo es otro factor de riesgo independiente para desarrollar complicaciones respiratorias postoperatorias en cirugía torácica, por lo que los pacientes deberían suspender el consumo de tabaco por lo menos 4 semanas antes de la cirugía programada con el fin de disminuir significativamente dichas complicaciones. El asma bronquial mal controlada también es un factor de riesgo específico para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias, por lo cual estos pacientes deben tratarse preoperatoriamente con broncodilatadores inhalatorios, asociados a corticoides inhalatorios u orales según la gravedad del asma.

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