RESUMO

Introducción: el paciente intoxicado sigue siendo un desafío para el personal de salud. La intoxicación por antidepresivos tricíclicos (ATC) es un diagnóstico frecuente y una patología que puede llegar a ser muy grave. A pesar de que ha cambiado el objetivo terapéutico de estos fármacos a lo largo de los años, la alta disponibilidad de estos hace que su uso para intento de autolisis siga presentándose. Su presentación clínica es variada y dado el riesgo de mortalidad asociada, es importante que esta patología sea rápidamente reconocida por los médicos que los reciben para iniciar un manejo oportuno y eficaz. Objetivo: presentar el enfrentamiento inicial y manejo terapéutico de la intoxicación por ATC desde la perspectiva de la medicina de urgencia. Método: se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre el manejo de un paciente intoxicado por ATC. Se presenta la evidencia actual de las intervenciones terapéuticas más utilizadas. respecto al manejo inicial y enfrentamiento de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, en el contexto de la atención en un servicio de urgencia. Conclusión: la intoxicación por ATC puede presentarse con síntomas leves y signos precoces, así como con síntomas graves e incluso fatales, dados principalmente por complicaciones cardiovasculres y neurológicas. Su manejo se basa en el reconocimiento precoz, medidas de soporte y terapias específicas según la clínica que presente.

Managing poisoned patients continues to be a challenge for health personnel. Tricyclic antidepressant are a frequent diagnosis, and a pathology their can be very serious. Although the therapeutic indications for these drugs have changed over the years, their high availability means that their use for suicidal attempts continues to be present. Its clinical presentation is varied and given the mortality risk, it is crucial that this entity must be rapidly recognized by the physicians who care for them to initiate timely and effective treatment. Objective: Present the initial management and therapeutic strategies for tricyclic antidepressant intoxication, from emergency medicine perspective. Method: Bibliographic review of the scientific literature on this subject. Current evidence of the most widely used therapeutic interventions is described regarding the initial management and disposition of tricyclic antidepressant intoxication in the emergency department.

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Cyclic vomiting syndrome is a benign, chronic, functional gastrointestinal pathology that manifests clinically with intense nausea and vomiting interspersed with asymptomatic periods. Its diagnosis is made according to the Rome IV criteria, which require the presence of at least 2 episodes of vomiting in the past 6 months or 3 or more episodes in the past year, with the corresponding exclusion of secondary causes that can explain the vomiting. We present the case of a 44-year-old man who consulted for intermittent nausea and vomiting of 1 year evolution with hydroelectrolytic repercussion and multiple emergency consultations. The diagnosis of cyclic vomiting syndrome was made and treatment with amitriptyline was started due to its neuromodulatory effect to prevent the recurrence of episodes. After 6 months of establishing it, the patient is asymptomatic.

El síndrome de vómitos cíclicos es una patología gastrointestinal funcional crónica, benigna, que se manifiesta clínicamente con náuseas y vómitos intensos que intercalan con periodos asintomáticos. Su diagnóstico se realiza de acuerdo con los criterios de Roma IV, que requieren la presencia de al menos 2 episodios de vómitos en los últimos 6 meses o 3 o más episodios en el último año, con la correspondiente exclusión de causas secundarias que puedan explicar los síntomas. Se presenta el caso de un hombre de 44 años que consulta por náuseas y vómitos intermitentes de 1 año de evolución, con repercusión hidroelectrolítica y múltiples consultas en emergencia. Se realiza el diagnóstico de síndrome de vómitos cíclicos y se inicia tratamiento con amitriptilina, por su efecto neuromodulador para prevenir la recurrencia de los episodios. Luego de 6 meses de instaurado el mismo, el paciente se presenta asintomático.

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Introdução: A rinite vasomotora (RVM), também denominada idiopática, é um tipo de rinite não alérgica. Pode ser muitas vezes ativada por mudanças de temperatura, especialmente com o ar frio e outras irritantes de vias aéreas. A dosagem de IgE e o citograma nasal são normais, e os testes de inalantes são negativos. A etiologia pode estar associada à desregulação de nervos simpáticos e parassimpáticos da mucosa nasal, onde aumenta a rinorreia e a obstrução nasal. Objetivo: Avaliar a eficácia da amitriptilina no controle da rinorreia vasomotora. Método: Através de estudo retrospectivo, avaliaram-se pacientes com RVM (n = 110), no qual um grupo de n = 12 (11%) apresentava rinorreia profusa há mais de um ano, não controlada, na sua totalidade, com corticosteroide nasal. Usou-se a amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, com intensa atividade anticolinérgica com dose de 25 mg/50 mg diária para a rinorreia nesses pacientes. Resultados: Foram avaliados através de uma escala de sintomas (modificada de Wilson AM): 0 = ausente, 1 = leve, bem tolerado, 2 = desconforto interferindo com a concentração, 3 = forte intensidade interferindo no sono e na concentração. Dez pacientes catalogados apresentaram sintomas no grau 3, e dois, no grau 2. A pontuação foi reduzida para grau 0-1 após 4-6 semanas com o uso de amitriptilina por sintomas reflexivos matinais e noturnos. Conclusão: Futuros estudos controlados e com maior número de pacientes seriam necessários para confirmação do efeito farmacológico da amitriptilina na rinorreia da RVM.

Background: Vasomotor rhinitis (VMR), also referred to as idiopathic rhinitis, is a type of nonallergic rhinitis. It can often be triggered by changes in temperature, especially with cold air and other airway irritants. Immunoglobulin E (IgE) levels and nasal cytograms are normal, and inhalant skin tests are negative. The etiology may be associated with dysregulation of the sympathetic and parasympathetic nervous systems in the nasal mucosa, with increased rhinorrhea and nasal obstruction. Objective: To evaluate the efficacy of amitriptyline in the control of VMR-related rhinorrhea. Method: We retrospectively evaluated 110 patients with VMR, of whom 12 (11%) had profuse rhinorrhea for more than 1 year, not completely controlled with nasal corticosteroids. In these 12 patients, rhinorrhea was treated with amitriptyline, a tricyclic antidepressant with intense anticholinergic activity, at a daily dose of 25 mg/50 mg. Results: Patients were evaluated using a symptom scale (modified from Wilson AM): 0 = absent; 1 = mild, well tolerated; 2 = discomfort interfering with concentration; and 3 = severe intensity interfering with sleep and concentration. Ten patients had grade 3 symptoms, and 2 had grade 2 symptoms. The score decreased to grade 0-1 after 4-6 weeks of amitriptyline use for reflex symptoms in the morning and at night. Conclusion: Further controlled studies with a larger sample size are needed to confirm the pharmacological effect of amitriptyline on VMRrelated rhinorrhea.

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Tecnologia: Pregabalina, drogas não-opioides disponíveis no SUS, treinamento físico no solo ou em meio aquático. Indicação: Tratamento da fibromialgia. Pergunta: Há diferenças de eficácia e segurança entre a Pregabalina e as outras drogas não opioides ou terapias disponíveis no SUS para tratamento da dor crônica relacionada à fibromialgia? Métodos: Levantamento bibliográfico foi realizado nas bases eletrônicas PUBMED e Cochrane Database, seguindo estratégias de buscas predefinidas, com busca adicional na página eletrônica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde. Avaliou-se a qualidade metodológica das revisões sistemáticas com Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews versão 2 (AMSTAR-II). Resultados: Foram selecionadas e incluídas 6 revisões sistemáticas. Conclusão: A afirmação de eficácia da Gabapentina, Amitriptilina e Memantina para tratamento da fibromialgia é pouco confiável, pois as evidências são de nível 3, provenientes de ensaios clínicos de baixa qualidade metodológica. Pregabalina é eficaz para reduzir a dor em curto prazo (risco absoluto é 50%, nível 1 de evidência), mas não em longo prazo. O treinamento físico, relatado como única estratégia eficaz para tratamento da fibromialgia nas diretrizes do SUS, não tem efeito clinicamente importante sobre a dor

Technology: Pregabalin, non-opioid drugs available in Brazilian Public Health System, aquatic exercise or exercise on land. Indication: Treatment of fibromyalgia. Question: Are there differences in efficacy and safety between Pregabalin and other non-opioid drugs or therapies available in the SUS for the treatment of chronic pain related to fibromyalgia? Methods: A bibliographic survey was carried out in the electronic databases PUBMED and Cochrane Database, following pre-defined search strategies, with an additional search on the website of the National Commission for the Incorporation of Health Technologies. The methodological quality of systematic reviews was evaluated with Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews version 2 (AMSTAR-II). Results: Six systematic reviews were selected and included. Conclusion: There is not confidence about effectiveness of Gabapentin, Amitriptyline and Memantine for fibromyalgia treatment (level 3 of evidence, from clinical trials of low methodological quality). Pregabalin, in the short term, is effective for reducing pain (absolut risk is 50%, level 1 of evidence), but not in the long term. Physical training, reported as the only effective strategy for treating fibromyalgia in Brazilian Public Health System guidelines, has no clinically important effect on pain.

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ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fibromyalgia is a highly relevant theme for research considering its impressive 2% worldwide prevalence, diffuse pain and suffering, largely unknown pathophysiology, scarce odds of cure and, more often than not, poor symptom control. This study aims to review the main options of treatment for fibromyalgia, including some novel alternatives. CONTENTS: The pharmacological treatment for fibromyalgia can be prescribed in monotherapy or combination of drugs, which comprises antidepressants, muscle relaxants, anticonvulsants, cannabinoids, opioids, N-methyl D-Aspartate antagonists, melatoninergic agonists, peptidergic substances among others. Non-pharmacological therapies include acupuncture, behavioral (or psychobehavioral) and psychological (or psychotherapy) interventions, physical activity programs, hyperbaric oxygen therapy, ozone therapy, transcranial magnetic stimulation, stretching exercises associated to low intravenous curare doses, among others. Treatment modalities are presented according to possible mechanisms of action, level of scientific evidence and recommendation. CONCLUSION: Fibromyalgia therapy should be individualized, and it does not aim the cure. Its objective is to reduce the subject's suffering; provide function improvement and, as much as possible, the individual's autonomy and quality of life. There is much in common in most approach recommendations, yet there are some divergence and changes as knowledge is acquired about a theme where consensus is far from being achieved.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A impressionante prevalência de 2% da fibromialgia na população mundial, associada ao sofrimento a ela atribuída, à sua fisiopatologia ainda não integralmente desvendada, ao prognóstico reservado em relação à possibilidade de cura, e, aos resultados insatisfatórios no controle de seus sintomas, mormente os dolorosos; fazem dela um tema preferencial para investigação e estudo. O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão sobre os principais tratamentos sugeridos para os portadores de fibromialgia, incluindo alguns emergentes. CONTEÚDO: O tratamento farmacológico da fibromialgia pode ser aplicado em monoterapia ou combinar fármacos, inclusive antidepressivos, relaxantes musculares, anticonvulsivantes, canabinoides, opioides, antagonistas N-metil D-Aspartato, agonistas melatoninérgicos, substâncias peptidérgicas entre outras. Os tratamentos classificados como não farmacológicos incluem a acupuntura, intervenções comportamentais (ou psicocomportamentais), psicológicas (ou psicoterápicas), programas de atividade física, oxigenoterapia hiperbárica, ozonioterapia, estimulação magnética transcraniana, relaxamento muscular com baixas doses de curare por via venosa associado a alongamento e realongamento, entre outros. Os tratamentos são apresentados e situados em relação aos respectivos possíveis mecanismos de ação, evidência científica e graus de recomendação. CONCLUSÃO: O tratamento da fibromialgia é individualizado, e, não propõe sua cura. O objetivo é a redução do sofrimento de seus portadores, a melhora da funcionalidade, e na medida do possível, da autonomia pessoal e da qualidade de vida. A maioria das condutas e recomendações possuem muito em comum, porém não são totalmente congruentes, mostram dinamismo e mudanças à medida em que se acumula conhecimento sobre um assunto sobre o qual o consenso ainda está muito longe de ocorrer.

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ABSTRACT Objectives: Nonpharmacological treatments, such as the Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System (NTI-tss), are approved for migraine prophylaxis. We aimed at evaluating the effectiveness of the NTI-tss and to compare its efficacy with amitriptyline and with a sham intraoral device in the preventive treatment of migraine. Methods: Consecutive patients with migraine were randomized to receive 25 mg of amitriptyline/day (n = 34), NTI-tss (n = 33) and a non-occlusal splint (n = 30). The headache frequency was evaluated at six and 12 weeks. Results: The amitriptyline group showed, respectively, 60% and 64% reduction in attack frequency at six and 12 weeks (P = 0.000). In the NTI-tss and non-occlusal splint groups, reduction was 39% and 30%, respectively, at six weeks and 48% for both groups at 12 weeks. Conclusions: Amitriptyline proved superior to the NTI-tss and the non-occlusal splint. Despite its approval by the United States Food and Drug Administration, the NTI-tss was not superior to a sham device.

RESUMO Objetivo: Tratamentos não farmacológicos como o Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System (NTI-tss), são aprovados para a prevenção da migrânea. Avaliamos a eficácia do NTI-tss no tratamento preventivo da migrânea e comparamos sua eficácia com a de um medicamento tradicional (amitriptilina) e com um dispositivo intraoral que não interfere com a oclusão (placa palatina). Métodos: Pacientes consecutivos com migrânea foram randomizados e receberam 25mg de amitriptilina/dia (n = 34), NTI-tss (n = 33) ou placa palatina não oclusal (n = 30). A frequência da cefaleia foi comparada após seis e 12 semanas. Resultados: No grupo da amitriptilina houve redução de 60% em seis semanas e de 64% em 12 semanas (P = 0.000). Nos grupos do NTI-tss e da placa não oclusal a redução foi respectivamente de 39% e 30% após seis semanas, e de 48% para ambos em 12 semanas. Conclusões: Amitriptilina foi superior ao NTI-tss e à placa palatina no tratamento da migrânea sem aura. O NTI-tss obteve resultados similares aos da placa não oclusal.

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To compare the preventive treatment benefits of amitriptyline and aerobic exercise or amitriptyline alone in patients with chronic migraine. Method Sixty patients, both genders, aged between 18 and 50 years, with a diagnosis of chronic migraine, were randomized in groups called amitriptyline and aerobic exercise or amitriptyline alone. The following parameters were evaluated: headache frequency, intensity and duration of headache, days of the analgesic medication use, body mass index (BMI), Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI) scores. Results In the evaluated parameters, was observed decrease in headache frequency (p=0.001), moderate intensity (p=0.048), in headache duration (p=0.001), the body mass index (p=0.001), Beck Depression Inventory (p=0.001) and Beck Anxiety Inventory scores (p=0.001), when groups were compared in the end of third month. Conclusion In this study, the amitriptyline was an effective treatment for chronic migraine, but its efficacy was increased when combined with aerobic exercise. .

Comparar os benefícios do tratamento preventivo em pacientes com migrânea crônica utilizando a amitriptilina associada ao exercício aeróbico ou amitriptilina isolada. Método Sessenta pacientes de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos e com diagnóstico de migrânea crônica foram randomizados para receber amitriptilina e orientados a: praticar exercícios aeróbicos ou somente a amitriptilina isolada. Os seguintes parâmetros foram avaliados: frequência, intensidade e duração da cefaleia, dias de uso de medicação analgésica, índice de massa corporal (IMC), e pontuação nas escalas de Beck Depression Inventory (BDI) e Beck Anxiety Inventory (BAI). Resultados Nos parâmetros avaliados, houve redução na frequência da cefaleia (p=0,001), intensidade moderada (p=0,048), na duração (p=0,001), no índice de massa corporal (p=0,001), e pontuação nas escalas Beck Depression Inventory (p=0,001) e Beck Anxiety Inventory (p=0,001), quando os grupos foram comparados ao final do terceiro mês. Conclusão A amitriptilina foi um tratamento eficaz para a migrânea crônica, mas sua eficácia foi maior quando combinada com exercício aeróbio. .

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BACKGROUND AND OBJECTIVES: Allodynia is a pain induced by stimuli which normally do not induce pain; it is caused by changes in sensory specificity. Acupuncture may be used for neuropathic pains such as allodynia or hyperalgesia. However, most studies in this area are in animal models. This study aimed at reporting the first case of efficacy of the association of acupuncture and amitriptyline in human being with tactile ear allodynia. CASE REPORT: Female patient, 46 years old, complaining of paroxysmal pain, in shock, triggered by touch on the right concha of the ear, irradiating to ipsilateral fundus, as a consequence of epidermoid carcinoma excision in cranial posterior fossa six years ago. Other sequelae of such surgery were right central facial paralysis and left hemiparesis; however they were not her current complaint. Previously, paroxysmal pain had been only partially controlled with amitriptyline, being patient then referred for tentative treatment with acupuncture. Two acupuncture points were selected by the manual technique, together with the maintenance of previous amitriptyline. There has been pain decrease, being that at fifth consultation patient has withdrawn the use of amitriptyline on her own. Pain had totally regressed after the seventh consultation. CONCLUSION: Acupuncture was effective to treat allodynia, with no symptoms recurrence even after six months without intervention or drug use. For being the first report of this association in human beings, specifically for allodynia, further studies are needed...

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alodínia é uma dor provocada por estímulos que normalmente não gerariam dor; causada por alterações da especificidade sensorial. A acupuntura pode ser usada para dores neuropáticas como a alodínia ou hiperalgesia. Entretanto, a maioria dos estudos na área são em modelos animais. O objetivo deste estudo foi relatar o primeiro caso de eficácia da associação entre acupuntura e amitriptilina em um ser humano com alodínia tátil auricular. RELATO DO CASO: Paciente do gênero feminino, 46 anos, queixando de dor paroxística, em choque, desencadeada por toque na região de concha do pavilhão auricular direito, irradiando-se para fundo de olho ipsilateral, decorrente da excisão de carcinoma epidermoide em fossa posterior do crânio havia seis anos. Outras sequelas daquela cirurgia foram a paralisia facial direita de origem central e hemiparesia esquerda; entretanto, não constituíam a queixa atual. Previamente, a dor paroxística havia sido controlada apenas parcialmente com amitriptilina, sendo a paciente então encaminhada para tentativa de tratamento com acupuntura. Foram selecionados dois pontos de acupuntura pela técnica manual concomitantemente à manutenção da amitriptilina prévia. Verificou-se diminuição da sintomatologia álgica, sendo que na quinta consulta a paciente suspendeu o uso da amitriptilina por conta própria. Após a sétima consulta foi observada a completa regressão da dor. CONCLUSÃO: A acupuntura mostrou-se eficaz no tratamento da alodínia, não havendo retorno da sintomatologia mesmo após seis meses sem intervenção ou uso do fármaco. Por ser o primeiro relato dessa associação em ser humano, especificamente para a alodínia, mas mais estudos são necessários...

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Objetivos: Determinar potenciales interacciones medicamentosas con antidepresivos y otros fármacos que pueden generar problemas relacionados con medicamentos mediante la búsqueda activa en bases de datos de pacientes afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Métodos: Estudio descriptivo a partir de las bases de datos de dispensación de medicamentos de Audifarma S.A. a unos 4 millones de usuarios del pa ís; se hizo una revisión sistemática de potenciales interacciones de antidepresivos entre sí y con anticolinérgicos en los meses de octubre a noviembre y con tramadol durante todo el a ño 2010. Resultados: Se identificó un promedio mensual de 114.465 usuarios de antidepresivos. De estos, 5.776 (5,0 %) recibían dos antidepresivos simultáneamente y 178 (0,2 %), tres. La combinación más frecuente fue fluoxetina + trazodona (n = 3.235, el 56,9 % de los casos). A unos 1.127 (1,0 %) pacientes se les prescribió de manera simultánea un anticolinérgico. A 2.523 (2,1 %) usuarios se les dispensó al mismo tiempo tramadol, con lo que se elevaba el riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico. Conclusiones: Las interacciones medicamentosas representan un riesgo potencial que muchas veces los médicos subestiman. La farmacovigilancia es una herramienta útil para optimizar recursos y prevenir resultados negativos relacionados con la medicación. Se recomienda considerar la búsqueda sistematizada para reforzar los programas de vigilancia de uso racional de medicamentos en el pa ís.

Objectives: To determine the possible drugs interactions with antidepressive agents in data bases of patients in the Health Insurance System of Colombia. Methods: From data bases of about 4 million users in Colombia, a systematic review of drugs dispensation statistics was made to identify drug interactions between antidepressive agents, cholinergic antagonists and tramadol in 2010. Results: We identified 114,465 monthly users of antidepressive agents. Of these, 5776 (5.0 %) received two, and 178 (0.2 %) received three antidepressive agents simultaneously. The most frequent combination was fluoxetine+trazodone (n =3235; 56.9 % of cases). About 1127 (1.0 %) patients were prescribed a cholinergic antagonist simultaneously; 2523 (2.1 %) users were dispensed tramadol at the same time, while raising the risk of serotonin syndrome. Conclusions: Drug interactions represent a potential risk that is often underestimated by physicians. Pharmacovigilance is a useful tool to optimize resources and prevent negative outcomes associated with medication. It is recommended that systematic search is made to enhance surveillance programs for the rational use of medicines in this country.

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OBJECTIVES: To determine the possible drugs interactions with antidepressive agents in data bases of patients in the Health Insurance System of Colombia. METHODS: From data bases of about 4 million users in Colombia, a systematic review of drugs dispensation statistics was made to identify drug interactions between antidepressive agents, cholinergic antagonists and tramadol in 2010. RESULTS: We identified 114,465 monthly users of antidepressive agents. Of these, 5776 (5.0%) received two, and 178 (0.2%) received three antidepressive agents simultaneously. The most frequent combination was fluoxetine+trazodone (n=3235; 56.9% of cases). About 1127 (1.0%) patients were prescribed a cholinergic antagonist simultaneously; 2523 (2.1%) users were dispensed tramadol at the same time, while raising the risk of serotonin syndrome. CONCLUSIONS: Drug interactions represent a potential risk that is often underestimated by physicians. Pharmacovigilance is a useful tool to optimize resources and prevent negative outcomes associated with medication. It is recommended that systematic search is made to enhance surveillance programs for the rational use of medicines in this country.