RESUMO
INTRODUÇÃO: A longa experiência em troca valvar cirúrgica nos ensinou acerca da durabilidade limitada de biopróteses. E assim como estas, as próteses implantadas via transcateter degeneram com o tempo, requerendo intervenção adicional. O desafio torna-se ainda maior quando a indicação do procedimento deveu-se ao alto risco cirúrgico, sendo o reimplante transcateter de válvula aórtica (TAVI-in-TAVI) a única opção viável. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 87 anos, idoso não frágil, foi submetido a primeira TAVI em 2016 com implante de bioprótese Acurate TF Symetis M devido à estenose aórtica grave (etiologia bicúspide e calcífica). O ecocardiograma transtorácico (ETT) pósprocedimento mostrava a bioprótese normofuncionante, orifício efetivo de fluxo (OEF) 1,8 cm², gradiente sistólico médio 8 mmHg, refluxo paraprotético discreto e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 45%. Paciente manteve-se em classe funcional (CF) I até 2024, quando foi internado por piora da dispneia, evoluindo para CF III. Realizado ETT com imagem sugestiva de fratura de folheto e disfunção biventricular importante (FEVE=35% e FAC= 22%). Como consequência de risco cirúrgico proibitivo (EUROSCORE II de 30%), optou-se pela realização de TAVI-in-TAVI após compensação clínica, porém evoluiu com choque cardiogênico e necessidade de inotrópico. Devido à instabilidade clínica não foi possível realizar tomografia computadorizada para planejamento do implante, decidido prosseguir com procedimento monitorizado por ETT. Procedimento realizado sob sedação, com angiografia para visualização de coronárias e TAVI prévia, seguido de implante de bioprótese MyVal (Meril Lifesciences) n° 24.5mm com pós-dilatação. Injeção de controle demonstrava prótese aórtica bem posicionada, refluxo paravalvar discreto com coronárias pérvias e bom fluxo. ETT pós-procedimento: endoprótese bem posicionada, abertura e mobilidade preservadas, OEF 2,1 cm², gradiente sistólico médio 3 mmHg, FEVE 36%, FAC 26%, mantendo refluxo paraprotético discreto. Recebeu alta 8 dias após TAVI-in-TAVI em CF NYHA I. CONCLUSÃO: Sabemos que TAVI-in-TAVI em pacientes selecionados, apresentam bons resultados, porém em nosso paciente foi realizado em caráter de urgência demonstrando efetividade. A intervenção percutânea TAVI-in-TAVI de urgência, mostrou-se factível diante de paciente com instabilidade hemodinâmica e resultou em melhora clínica e ecocardiográfica substanciais do paciente.
Assuntos
Humanos , Masculino , Idoso , Estenose da Valva Aórtica , Reimplante , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Hemodinâmica , Próteses e Implantes , Choque Cardiogênico , Bioprótese , Tomografia Computadorizada por Raios X , DispneiaRESUMO
BACKGROUND: Prevalence of bioprosthetic valve degeneration (BVD) is rising as the use of bioprosthetic aortic valves increases. Detecting early signs of BVD remains a challenge, with conventional imaging methods often failing to identify early deterioration stages. 18F-fuoride positron emission tomography (PET-CT) is an emerging technique that offers promising prospects to detect subclinical BVD. This study aimed to compare early PET parameters of fluoride uptake with echocardiographic hemodynamic parameters and compare outcomes according to anticoagulation in patients who received bioprosthetic valves. METHODS: This is a sub-study of the ANTIPRO clinical trial, which involved patients undergoing surgical aortic valve replacement (SAVR) with a porcine bioprosthesis and randomized them into anticoagulated and non-anticoagulated groups. Hemodynamic changes were assessed by transthoracic echocardiography (TTE), while 18F-fluoride PET-CT quantified fluoride uptake and divided the patients in two groups: high-uptake and low-uptake. Mean and maximum gradients by TTE at three years were compared between the two uptake groups. Fluoride uptake was also compared between the anticoagulated and control groups. RESULTS: We found no significant differences in transprosthetic gradients between high-uptake(21.4 ± 8.6 mmHg) and low-uptake(17.3 ± 11.2 mmHg.p = 0.244) PET-defined groups in this specific timeframe. Notably, anticoagulated patients exhibited significantly risk of higher fluoride uptake(OR = 4.34;95%CI:1.04-18.21.p = 0.045). CONCLUSIONS: No association was found between fluoride uptake and hemodynamic evaluation. Anticoagulation was associated with higher fluoride uptake. These findings highlight the emerging role of PET-CT in studying bioprosthetic aortic valves and emphasize the need for extended follow-up to evaluate the impact of anticoagulation on valve degeneration.
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Anticoagulantes , Valva Aórtica , Bioprótese , Próteses Valvulares Cardíacas , Varfarina , Bioprótese/efeitos adversos , Humanos , Feminino , Masculino , Próteses Valvulares Cardíacas/efeitos adversos , Anticoagulantes/administração & dosagem , Idoso , Varfarina/administração & dosagem , Varfarina/farmacocinética , Varfarina/uso terapêutico , Valva Aórtica/cirurgia , Valva Aórtica/diagnóstico por imagem , Radioisótopos de Flúor , Tomografia por Emissão de Pósitrons combinada à Tomografia Computadorizada/métodos , Pessoa de Meia-Idade , Estenose da Valva Aórtica/cirurgia , Estenose da Valva Aórtica/diagnóstico por imagem , Seguimentos , Falha de Prótese , Tomografia por Emissão de Pósitrons/métodosRESUMO
OBJECTIVE: This study aimed to compare hemodynamic performances and clinical outcomes of patients with small aortic annulus (SAA) who underwent aortic valve replacement by means of sutureless aortic valve replacement (SUAVR) or transcatheter aortic valve implantation (TAVI). METHODS: From 2015 to 2020, 622 consecutive patients with SAA underwent either SUAVR or TAVI. Through a 1:1 propensity score matching analysis, two homogeneous groups of 146 patients were formed. Primary endpoint: all cause-death at 36 months. Secondary endpoints: incidence of moderate to severe patient-prosthesis mismatch (PPM) and incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCEs). RESULTS: All-cause death at three years was higher in the TAVI group (SUAVR 12.2% vs. TAVI 21.0%, P=0.058). Perioperatively, comparable hemodynamic performances were recorded in terms of indexed effective orifice area (SUAVR 1.12 ± 0.23 cm2/m2 vs. TAVI 1.17 ± 0.28 cm2/m2, P=0.265), mean transvalvular gradients (SUAVR 12.9 ± 5.3 mmHg vs. TAVI 12.2 ± 6.2 mmHg, P=0.332), and moderate-to-severe PPM (SUAVR 4.1% vs. TAVI 8.9%, P=0.096). TAVI group showed a higher cumulative incidence of MACCEs at 36 months (SUAVR 18.1% vs. TAVI 32.6%, P<0.001). Pacemaker implantation (PMI) and perivalvular leak ≥ 2 were significantly higher in TAVI group and identified as independent predictors of mortality (PMI: hazard ratio [HR] 3.05, 95% confidence interval [CI] 1.34-6.94, P=0.008; PPM: HR 2.72, 95% CI 1.25-5.94, P=0.012). CONCLUSION: In patients with SAA, SUAVR and TAVI showed comparable hemodynamic performances. Moreover, all-cause death and incidence of MACCEs at follow-up were significantly higher in TAVI group.
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Estenose da Valva Aórtica , Valva Aórtica , Hemodinâmica , Pontuação de Propensão , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Humanos , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/métodos , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/mortalidade , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/efeitos adversos , Masculino , Feminino , Hemodinâmica/fisiologia , Idoso , Idoso de 80 Anos ou mais , Valva Aórtica/cirurgia , Estenose da Valva Aórtica/cirurgia , Estenose da Valva Aórtica/mortalidade , Resultado do Tratamento , Procedimentos Cirúrgicos sem Sutura/métodos , Próteses Valvulares Cardíacas , Estudos Retrospectivos , Complicações Pós-Operatórias , Implante de Prótese de Valva Cardíaca/métodos , Fatores de RiscoRESUMO
INTRODUCTION: Diabetes mellitus (DM) in patients undergoing cardiac transcatheter or surgical interventions usually is correlated with poor outcomes. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been developed as a therapy choice for inoperable, high-, or intermediate-risk surgical patients with severe aortic stenosis (AS). OBJECTIVE: To evaluate the impact of DM and hemoglobin A1c (HbA1c) on outcomes and survival after TAVI. METHODS: Five hundred and fifty-two symptomatic severe AS patients who underwent TAVI, of whom 164 (29.7%) had DM, were included in this retrospective study. Follow-up was performed after 30 days, six months, and annually. RESULTS: The device success and risks of procedural-related complications were similar between patients with and without DM, except for acute kidney injury, which was more frequent in the DM group (2.4% vs. 0%, P=0.021). In-hospital and first-year mortality were similar between the groups (4.9% vs. 3.6%, P=0.490 and 15.0% vs. 11.2%, P=0.282, respectively). There was a statistical difference between HbA1c ≥ 6.5 and HbA1c ≤ 6.49 groups in total mortality (34.4% vs. 15.8%, P<0.001, respectively). The only independent predictors were Society of Thoracic Surgeons score (hazard ratio [HR] 1.28, 95% confidence interval [CI] 1.09-1.51; P=0.003) and HbA1c level ≥ 6.5 (HR 10.78, 95% CI 2.58-21.50; P=0.003) in multivariable logistic regression analysis. CONCLUSION: In this study, we conclude that DM was not correlated with an increased mortality risk or complication rates after TAVI. Also, it was shown that mortality was higher in patients with HbA1c ≥ 6.5, and it was an independent predictor for long-term mortality.
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Estenose da Valva Aórtica , Diabetes Mellitus , Hemoglobinas Glicadas , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Humanos , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/mortalidade , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/efeitos adversos , Masculino , Feminino , Estudos Retrospectivos , Estenose da Valva Aórtica/cirurgia , Estenose da Valva Aórtica/mortalidade , Idoso de 80 Anos ou mais , Idoso , Resultado do Tratamento , Diabetes Mellitus/mortalidade , Hemoglobinas Glicadas/análise , Fatores de Risco , Complicações Pós-Operatórias/mortalidade , Fatores de Tempo , Índice de Gravidade de Doença , Mortalidade HospitalarRESUMO
APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente do gênero feminino, 75 anos de idade, com diagnóstico de Comunicação Interatrial do tipo Ostium Secundum (CIA OS) desde os 65 anos, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial, inicialmente assintomática. Nas últimas consultas, queixando-se de dispneia classe funcional II de NYHA. Realizado novo Ecocardiograma Transtorácico, três anos após o último, evidenciando a valva aórtica espessada e calcificada, com aspecto degenerativo, com gradientes sistólicos elevados (máximo de 30 mmHg e médio de 19 mmHg), TAC de 114 ms e área valvar de 0,8 cm² estimada pela Equação de Continuidade, além da CIA OS previamente descrita, medindo 6 mm, com shunt esquerda-direita (Qp/Qs de 3,9). Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) estimada em 60%, stroke volume indexado do VE de 25 ml/m². DISCUSSÃO: Dentre as causas clássicas de Estenose Aórtica (EA) grave com baixo fluxo e baixo gradiente, encontramos a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (classicação D2), bem como a presença de ventrículos esquerdos pequenos e de espessura parietal aumentada que podem apresentam baixo volume sistólico, apesar de paradoxalmente apresentarem FEVE preservada (classificação D3). Encontramos na literatura médica poucos casos de EA grave associada à presença de CIA. Fisiopatologicamente, o shunt interatrial esquerda-direita leva à redução do fluxo transvalvar mitral e aórtico, gerando uma condição de baixo fluxo e baixo gradiente sistólico trans-aórtico, ainda que na presença de uma valva aórtica com evidente redução de sua área de abertura. COMENTÁRIOS FINAIS: Este caso clínico ilustra uma causa não usual e ainda pouco descrita de EA grave baixo fluxo e baixo gradiente em uma paciente idosa de 75 anos que apresentava previamente uma CIA OS associada. A associação destas duas condições muda não somente o entendimento hemodinâmico e fisiopatológico, como também a condução clínica e a decisão de uma provável programação de tratamento intervencionista.
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Humanos , Feminino , Idoso , Estenose da Valva AórticaRESUMO
BACKGROUND: Robust data on the learning curve (LC) of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) are lacking in developing countries. OBJECTIVE: To assess TAVR's LC in Brazil over time. METHODS: We analyzed data from the Brazilian TAVR registry from 2008 to 2023. Patients from each center were numbered chronologically in case sequence numbers (CSNs). LC was performed using restricted cubic splines adjusted for EuroSCORE-II and the use of new-generation prostheses. Also, in-hospital outcomes were compared between groups defined according to the level of experience based on the CSN: 1st to 40th (initial-experience), 41st to 80th (early-experience), 81st to 120th (intermediate-experience), and over 121st (high-experience). Additional analysis was performed grouping hospitals according to the number of cases treated before 2014 (>40 and ≤40 procedures). The level of significance adopted was <0.05. RESULTS: A total of 3,194 patients from 25 centers were included. Mean age and EuroSCORE II were 80.7±8.1 years and 7±7.1, respectively. LC analysis demonstrated a drop in adjusted in-hospital mortality after treating 40 patients. A leveling off of the curve was observed after case #118. In-hospital mortality across the groups was 8.6%, 7.7%, 5.9%, and 3.7% for initial-, early-, intermediate-, and high-experience, respectively (p<0.001). High experience independently predicted lower mortality (OR 0.57, p=0.013 vs. initial experience). Low-volume centers before 2014 showed no significant decrease in the likelihood of death with gained experience, whereas high-volume centers had a continuous improvement after case #10. CONCLUSION: A TAVR LC phenomenon was observed for in-hospital mortality in Brazil. This effect was more pronounced in centers that treated their first 40 cases before 2014 than those that reached this milestone after 2014.
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Mortalidade Hospitalar , Curva de Aprendizado , Sistema de Registros , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Humanos , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/mortalidade , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/estatística & dados numéricos , Brasil/epidemiologia , Feminino , Masculino , Idoso de 80 Anos ou mais , Idoso , Fatores de Tempo , Fatores de Risco , Estenose da Valva Aórtica/cirurgia , Estenose da Valva Aórtica/mortalidade , Resultado do Tratamento , Medição de RiscoRESUMO
BACKGROUND: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has established itself as the preferential strategy to approach severe aortic stenosis. Information on procedural improvements and nationwide results obtained with the technique throughout the past decade are unknown. OBJECTIVES: To assess the temporal variation of the demographic profile, procedural characteristics, and in-hospital outcomes of patients undergoing TAVI procedures at the Rede D'Or São Luiz. METHODS: Observational registry comprising 29 national institutions, comparing the characteristics of the TAVI procedures performed from 2012 to 2017 (Group 1) to those performed from 2018 to 2023 (Group 2). The statistical significance level adopted was p < 0.05. RESULTS: This study assessed 661 patients, 95 in Group 1 and 566 in Group 2, with a mean age of 81.1 years. Group 1 patients had a higher prevalence of New York Heart Association functional class III or IV and STS risk score > 8%. In addition, they more often underwent general anesthesia, transesophageal echocardiographic monitoring, and access through femoral dissection. Group 2 patients had a higher success rate of the TAVI procedure (95.4% versus 89.5%; p = 0.018), lower mortality (3.9% versus 11.6%; p = 0.004), and less often needed permanent pacemaker implantation (8.5% versus 17.9%; p = 0.008). CONCLUSIONS: The 10-year temporal trends analysis of the TAVIDOR Registry shows a reduction in patients' clinical complexity over time. Furthermore, the advance to minimalistic implantation techniques, added to the technological evolution of the devices, may have contributed to the favorable outcomes observed among those whose implantation occurred in the last 5 years studied.
FUNDAMENTO: O implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como opção terapêutica da estenose aórtica de grau importante. Dados sobre as características evolutivas dos procedimentos e dos resultados obtidos com a técnica ao longo da última década, em escala nacional, são desconhecidos. OBJETIVOS: Analisar a tendência temporal referente ao perfil demográfico, características dos procedimentos e desfechos hospitalares de pacientes submetidos a TAVI na Rede D'Or São Luiz. MÉTODOS: Registro observacional envolvendo 29 instituições nacionais. Comparou-se características dos procedimentos realizados de 2012 a 2017 (Grupo 1) e de 2018 a 2023 (Grupo 2). Foram considerados significantes os resultados com valor de p < 0,05. RESULTADOS: Foram analisados 661 casos, 95 pertencentes ao Grupo 1 e 566 ao Grupo 2. A média de idade foi 81,1 anos. Observou-se no Grupo 1 maior prevalência de pacientes em classe funcional III ou IV e escore de risco > 8%. Foi mais frequente o emprego de anestesia geral, monitorização ecocardiográfica transesofágica e via de acesso por dissecção. Maior taxa de sucesso do procedimento (95,4% versus 89,5%; p = 0,018) foi aferida em implantes efetivados a partir de 2018, assim como menor mortalidade (3,9% versus 11,6%; p = 0,004) e necessidade de marcapasso definitivo (8,5% versus 17,9%; p = 0,008). CONCLUSÕES: A análise temporal de 10 anos do Registro TAVIDOR demonstra uma queda na complexidade clínica dos pacientes. Além disso, o avanço para técnicas de implante minimalistas, somadas à evolução tecnológica dos dispositivos, podem ter contribuído para desfechos favoráveis dentre aqueles cujo implante ocorreu no último quinquênio.
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Estenose da Valva Aórtica , Sistema de Registros , Substituição da Valva Aórtica Transcateter , Humanos , Substituição da Valva Aórtica Transcateter/tendências , Masculino , Feminino , Idoso de 80 Anos ou mais , Estenose da Valva Aórtica/cirurgia , Idoso , Resultado do Tratamento , Fatores de Tempo , Fatores de Risco , Brasil/epidemiologia , Mortalidade HospitalarRESUMO
INTRODUCTION: Limited information exists on the prevalence and outcomes of patients undergoing surgical aortic valve replacement (SAVR) for aortic stenosis (AS) with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). This study aims to describe the number of AS patients undergoing SAVR with LVEF less than 55 % and quantify LVEF improvement at follow-up. MATERIAL AND METHODS: We analyzed patients undergoing SAVR with LVEF less than 55 % and the number of patients that improved the LVEF at 6 months. We defined 'improved LVEF' as a 10 % increase of LVEF compared to baseline. RESULTS: Out of 685 patients, 11.4 % (n = 78) had SAVR with LVEF <55 %. The median pre-surgery LVEF was 45 % [IQR 37-51]. In-hospital mortality was 5.1 % (n = 4). Follow-up data for 69 patients showed 50.7 % (n = 35) had improved LVEF. CONCLUSIONS: In our cohort, 10 % of severe AS patients underwent SAVR with LVEF <55 %, with half showing LVEF improvement at follow-up.