Assuntos

RESUMO

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia renal aguda o injuria renal aguda (IRA) es la disminución abrupta y muchas veces reversible de la función renal. Se caracteriza por disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), produciendo el incremento de la urea nitrogenada en sangre, la creatinina sérica y otros produtos metabólicos. En pacientes hospitalizados, especialmente en cuidados intensivos y con IRA de origen renal las indicaciones más importantes de terapia de reemplazo renal son uremia, azoemia progresiva, disturbio electrolítico, sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, oliguria y desbalance electrolítico. La incidencia y prevalencia de esta patología no es conocida en el mundo, algunas series de casos reportan una tasa de incidencia de IRA del 21,6% con tasas de mortalidad cercanas al 50 % em adultos.23 En Argentina su incidencia se ha elevado en los últimos años, pasando de 2.000 a 15.000 pacientes por millón de habitantes al año, trayendo con ello el aumento de uso de la TRR como terapia ideal en el manejo de las complicaciones de la IRA. TECNOLOGÍA: El término terapia de reemplazo renal se refiere a las terapias que purifican la sangre en forma extracorpórea, sustituyendo la función renal. La depuración (diálisis) se realiza a través de la circulación de la sangre por una membrana (filtro) de distintas características en contracorriente a un líquido de diálisis (de características semejantes al plasma sanguíneo) o filtración a través de filtros de alta permeabilidad (convección). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de terapias de reemplazo renal (terapias de reemplazo continuas versus terapia de reemplazo intermitente en la insuficiencia renal aguda. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que las terapias de reemplazo renal continuas versus las terapias de reemplazo renal intermitentes son similares, clínicamente en pacientes adultos con insuficiencia renal aguda. Las mismas no difieren en la mortalidad intrahospitalaria global, en la mortalidad en unidades de terapia intensiva, y tampoco en el número de pacientes que sobreviven sin necesidad de reemplazo renal posterior. Además, no mostraron diferencias en la mejoría de la inestabilidad hemodinámica o episodios de hipotensión arterial. Las terapias continuas mostraron mayor riesgo eventos adversos leves (coagulación de filtros con los que se realizan los procedimientos, trombocitopenia). No se encontraron estudios que comparen las terapias continuas entre si. Las guías de práctica clínica argentinas, estadounidenses y europeas relevadas recomiendan que la modalidad de reemplazo de función renal debe basarse en el estado clínico del paciente, la experiencia del equipo médico y enfermería, la disponibilidad de medios de la institución, así como regulaciones locales y de seguridad social. Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda deben dializar con máquinas que tengan control de ultrafiltración. Las terapias continuas y las intermitentes son complementarias y no excluyentes entre sí. Los distintos consensos de expertos sugieren las terapias continuas en pacientes con inestabilidad hemodinamica y/o edema cerebral, acidosis metabólica persistente, o necesidad de realizar balance hídrico negativo profuso. Dada la heterogeneidad en los costos locales de las diferentes modalidades y variantes, es variable el impacto económico y la posible costo-efectividad de las terapias de reemplazo renal continuas.

Assuntos

RESUMO

The presence of renal dysfunction is not unusual in patients with pulmonary or cardiac dysfunction who require rescue with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). The complexity, implicit in the implementation of both techniques, can be overwhelming. This review aims to explain the most important aspects of continuous renal replacement therapy in a patient with extracorporeal support.

Assuntos

RESUMO

The presence of renal dysfunction is not unusual in patients with pulmonary or cardiac dysfunction who require rescue with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). The complexity, implicit in the implementation of both techniques, can be overwhelming. This review aims to explain the most important aspects of continuous renal replacement therapy in a patient with extracorporeal support.

Assuntos

RESUMO

INTRODUCIÓN: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una condición progresiva e irreversible que genera daños graves a la salud, disminución en calidad de vida, mortalidad prematura y además impone enormes costos financieros a los sistemas de salud, pues su atención es onerosa e ineludible para preservar la vida de quienes la padecen. Su etiología es diversa, pero en México la mayor parte de los casos de ERC se atribuyen a diabetes e hipertensión, en orden de importancia relativa. La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es la quinta y última fase de la ERC e implica la necesidad de la Terapia de Reemplazo Renal (TRR), a través de la hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o bien, el Trasplante Renal (TR). En el mundo, 2.618 millones de personas requirieron TRR en el año 2010 y se proyecta además que el uso de TRR será de más del doble en 2030, con 5.438 millones de pacientes que requerirán esta intervención. En México, tanto la prevalencia como el número de personas con ERC se ha incrementado de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, pues en el año 2000 ésta se estimó en 0.6% y en 2006 de 1% entre los adultos de 20 o más años. Asimismo, proyecciones epidemiológicas pronostican que esta tendencia a la alza seguirá y que para 2025 se habrán visto incrementos importantes en el número de casos. Por otro lado, la ERC ocasiona casi uno de cada 20 egresos hospitalarios acontecidos en el Sector Salud, lo que la coloca entre las primeras causas de hospitalización entre personas de 18 y más años en el período comprendido entre 2011 y 2014, con 196,084 y 220,047 egresos hospitalarios, respectivamente. Además de las hospitalizaciones, la ERC ha causado alrededor de 6% de las muertes ocurridas en México entre 1998 y 2014, con 12,543 y 37,838 defunciones, respectivamente. Las personas que actualmente padecen ERC eventualmente llegarán al quinto estadio, por lo que requerirán alguna TRR. Se estima también que el número de personas en necesidad de alguna modalidad de diálisis se encuentra entre 100 mil y 130 mil en nuestro país. Debido a que la ERC impone una enorme y creciente carga en términos de morbilidad, mortalidad y elevados costos financieros para el Sistema de Salud, es importante conocer la eficiencia en el uso de los recursos públicos respecto a su tratamiento, en particular respecto a la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis. Por lo anterior, este reporte tiene dos componentes. El primero muestra los resultados de una revisión sistemática de literatura sobre la efectividad comparada de estas dos terapias de reemplazo renal, respecto a utilidad, medida a través de años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs por sus siglas en inglés: Quality Adjusted Life-Year) o calidad de vida y sobrevida. Este último desenlace se añadió a este reporte como resultado de la revisión pues se encontró que es frecuente evaluar la efectividad de las terapias de reemplazo renal a través de esta métrica, y no necesariamente a través de utilidad (AVAC). En segunda instancia, se presentan los resultados de un modelo de evaluación económica cuyo objetivo fue minimizar costos, comparando hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) desde la perspectiva del sector público en México para adultos con ERCT (es decir, la última fase de la ERC), a la luz de los resultados principales de la revisión sistemática. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica. Dicha efectividad se entiende a través de la utilidad, medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés: QualityAdjusted Life Years) o calidad de vida. Adicionalmente, se tiene como objetivo secundario caracterizar la utilidad de la diálisis peritoneal a través de sobrevida. METOLOGÍA: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: "¿Cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal (medida a través de AVAC, calidad de vida o sobrevida) comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crónica?". En particular, se busca responder a esta pregunta delimitando la población, intervención, comparador y desenlace que se presentan a continuación. RESULTADOS: Las 14 estrategias de búsqueda arrojaron un total de 3196 documentos. Se revisó manualmente la totalidad de ellos. Se excluyeron 3025 documentos cuando el título no era relevante respecto a la pregunta de investigación, cuando se mencionaba que los estudios eran casos y controles, series de casos o reportes de casos o cuando mencionaban explícitamente que se trataban de evaluaciones sobre sólo una de las terapias de reemplazo renal y cuando se trataba de estudios duplicados. Posteriormente, se revisaron manualmente 171 resúmenes, de los que se obtuvieron y revisaron 82 textos completos. Se excluyeron los textos que correspondían a revisiones narrativas, estudios de casos y controles, series de casos, reportes de casos y aquellos que no comparaban explícitamente las dos intervenciones. CONCLUSIONES GENERALES: La Enfermedad Renal Crónica ha cobrado gran relevancia para el Sistema de Salud mexicano y la sociedad en su conjunto, pues ocasiona elevados costos directos e indirectos. En términos de morbilidad y mortalidad, la ERC se encuentra entre las primeras causas en nuestro país, con alrededor de una de cada 20 hospitalizaciones y muertes debidas a esta condición. El futuro al respecto es sombrío, pues se pronostica que las necesidades de Terapia de Reemplazo Renal en personas en la fase terminal de la ERC crecerán en la próxima década. Lo anterior también se agrava, debido a la preocupante situación respecto a diabetes e hipertensión en México, que ha sido confirmada por instrumentos como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino en 2016.4 Ante este panorama, es necesario establecer cuál es la mejor estrategia terapéutica, en efectividad y eficiencia. Para ello, se llevó a cabo una revisión de literatura para determinar qué modalidad de diálisis es más efectiva en términos de utilidad, calidad de vida y sobrevida. Se encontró literatura con resultados divergentes, con calidad que tiende a ser baja, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de muestra que garanticen una potencia suficiente y la gran mayoría de los estudios son observacionales, retrospectivos o prospectivos, en los que las diferentes intervenciones no fueron asignadas aleatoriamente. Sin embargo, se puede enumerar lo siguiente: En términos generales, sin distinguir por edad y condiciones específicas de los pacientes, la utilidad, calidad de vida y sobrevida son similares entre DP y HD. Este resultado es común a todas las revisiones sistemáticas incluidas en este análisis. En los dos primeros años de TRR, la DP puede presentar ventajas en términos de sobrevida y calidad de vida, pero éstas pueden deberse a que los individuos pueden ser más jóvenes, con función renal residual y sin comorbilidades importantes tales como la diabetes o la insuficiencia cardiaca congestiva. En pacientes con comorbilidades como la diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva o edades más avanzadas, la HD puede tener mejores desenlaces en salud. Muchos pacientes comienzan la TRR con DP y posteriormente son tratados a través de HD, por lo que se sugiere que la DP y HD son terapias que no necesariamente están en competencia, sino que forman parte de una estrategia de terapia de reemplazo renal de largo plazo. La decisión de qué TRR es la indicada depende entonces de las características, preferencias, estilo de vida y condiciones de cada paciente, después de brindar toda la información disponible sobre los riesgos de cada modalidad. Por otro lado, derivado del modelo de minimización de costos realizado para este reporte, y teniendo en cuenta que en los primeros años de terapia de reemplazo renal no se distinguen diferencias en efectividad entre las diferentes modalidades, se encontró que: El costo anual por paciente en la modalidad de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria es $68,786.9 menor que bajo Hemodiálisis. Si el 100% de la población estimada que requiere TRR iniciara el tratamiento con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, el costo total para el sector salud sería entre 6,879 y 8,942 millones menor que si se usara la Hemodiálisis como TRR.

Assuntos

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A contribuição da deficiência de vitamina D para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário e da osteodistrofia renal motiva a racional suplementação de vitamina D. A sua deficiência tem sido associada,ainda, a elevado risco cardiovascular. O objetivo deste estudo foi descrever os níveis séricos de 25-hidroxi vitamina D em pacientes portadores de insuficiência renal terminal em terapia dialítica.MÉTODO: Dados clínicos e laboratoriais foram coletados em novembro de 2009 em 168 pacientes em terapia dialítica em um único centro. Os níveis séricos de 25-hidroxi vitamina D foram medidos utilizando o método automatizado de imunoensaio desenvolvido por DiaSorin. De acordo com o Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative Guidelines, os pacientes foram classificados em três grupos: suficientes (> 30 ng/mL), insuficientes(15 a 30 ng/mL); e deficientes (< 15 ng/mL). A prevalência de deficiência ou insuficiência de vitamina D foi calculada. Para comparar as variáveis foram usados os seguintes testes: Qui-quadrado,Exato de Fisher e t de Student. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para variáveis contínuas. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.RESULTADOS: A média ± desvio padrão de 25-hidroxi vitaminaD foi 23,8 ± 13,3 ng/mL. A prevalência de deficiência devitamina D foi de 23,9% e de insuficiência foi de 47,8%. Quando se compararam as diferenças entre homens e mulheres, idade,albumina e fósforo foram inferiores nas mulheres (p < 0,05). Os níveis de 25-hidroxi vitamina D foram significantemente inferiores em pacientes em diálise peritoneal quando comparados aos em hemodiálise (p < 0,05). Na análise univariada houve pequena correlação positiva entre 25-hidroxi vitamina D e Kt/V.CONCLUSÃO: Os níveis de 25-hidroxi vitamina D foram baixos nesta população. Estudos prospectivos para avaliar o impacto desta deficiência se fazem necessários.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The contribution of vitamin D deficiency to the development of secondary hyperparathyroidism and renal osteodystrophy contributes the rationale for vitamin D supplementation. Vitamin D deficiency has been associated with elevated cardiovascular risk. This study aimed investigates the serum levels of vitamin D among patients undergoing dialysis.METHOD: In November 2009, we examined clinical and laboratory data from 168 patients in dialytic therapy in a unit. Serum level of vitamin D was included in laboratory data. Serum levels of vitamin D were measured using an automated, antibody and microparticle, chemiluminescence immunoassay method developedby DiaSorin. According to the Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative guidelines, patients were assigned to thefollowing 3 groups: sufficient vitamin D serum level (> 30 ng/mL), insufficient level (15 to 30 ng/mL) and with severe deficiency(< 15 ng/mL). Prevalence of deficiency or insufficiency of vitamin D was calculated. To compare the variables were usedthe Chi-square, Fisher Exact or Student's t tests. Spearman correlation coefficient was used for continuous variables. A p value < 0.05 was considered statistically significant.RESULTS: Patient's serum vitamin D mean level was 23.8 ± 13.3 ng/mL. Prevalence of vitamin D deficiency was 23.9%. Prevalence of vitamin D insufficiency was 47.8%. When compared differences between men and women, age, albumin and phosphorus were inferior in women (p < 0.05). Levels of vitamin D were greatly inferior in peritoneal dialysis when compared with hemodialysis (p < 0.05). In the univariate analysis there were weak positive correlations between vitamin D and Kt/V.CONCLUSION: Serum vitamin D levels in this population were low. Prospective studies to assess the impact of low level of vitamin D in patients undergoing dialysis are warranted.(AU)

Assuntos

RESUMO

Continuous renal replacement therapies (CRRT) are commonly used in the majority of critically ill patients who need dialysis. Treatment success depends on an efficient anticoagulation protocol devised to maintain the dialysis circuit unclotted, with minimal complications such as bleeding due to excessive anticoagulation. Several features can contribute to dialysis circuit thrombosis, such as the speed of pump blood flow, dialysis catheter, type of dialyzer membrane and also, the type of technique prescribed. Unfractioned heparin (UFH) is the anticoagulant most used in CRRT. Recently, low-molecular weight heparins (LMWH) have been shown to be safe and effective drugs for this purpose. In critically ill patients, who frequently have contraindications to systemic anticoagulation, regional anticoagulation with trisodium citrate is an increasingly accepted method due to its safety and efficiency if applied under strict metabolic control. Regional anticoagulation with UFH/protamin now has limited use because of side effects related to protamin. If the patient has contraindication to systemic anticoagulation or if regional anticoagulation with citrate is not available, continuous flushing of circuit dialysis with saline is the only applicable alternative. In patients with contraindication to heparinization, new drugs not yet available in Brazil, such as prostaglandins, recombinant hirudin, argatroban and nafamostat can be used.

Assuntos

RESUMO

As terapias contínuas de substituição renal (TSRC) são comumente usadas na maioria de pacientes criticamente enfermos com indicação de diálise. O sucesso das TSRC depende de um protocolo de anticoagulação eficiente para manter permeável o circuito de diálise, minimizando complicações como sangramento por anticoagulação excessiva ou a necessidade da troca do sistema por coagulação do mesmo, por anticoagulação insuficiente. Vários fatores podem contribuir para a trombose do circuito de diálise, como a velocidade do fluxo de sangue através do circuito, o cateter de diálise, o tipo de membrana utilizada no filtro dialisador e, também, o tipo de terapia prescrita. A heparina não fracionada (HNF) é o anticoagulante mais utilizado para as diferentes técnicas de diálise e, mais recentemente, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm se mostrado seguras e efetivas para TRSC. Em pacientes criticamente enfermos que freqüentemente têm contra-indicação para anticoagulação sistêmica, existe a alternativa da anticoagulção regional com citrato trissódico, método eficiente e seguro, se aplicado com controle metabólico estrito. A anticoagulação regional com HNF/protamina tem seu uso limitado, atualmente, por apresentar muitas complicações decorrentes de efeitos adversos da protamina. Na impossibilidade do paciente ser anticoagulado, ou se a anticoagulação regional com citrato não for disponível, a lavagem freqüente do circuito de diálise com solução salina é a única alternativa aplicável. Novas drogas ainda não disponíveis no Brasil, como prostaglandinas, hirudina recombinante, argatroban e nafamostat podem ser utilizadas em pacientes com contra-indicação para heparinização.

Continuous renal replacement therapies (CRRT) are commonly used in the majority of critically ill patients who need dialysis. Treatment success depends on an efficient anticoagulation protocol devised to maintain the dialysis circuit unclotted, with minimal complications such as bleeding due to excessive anticoagulation. Several features can contribute to dialysis circuit thrombosis, such as the speed of pump blood flow, dialysis catheter, type of dialyzer membrane and also, the type of technique prescribed. Unfractioned heparin (UFH) is the anticoagulant most used in CRRT. Recently, low-molecular weight heparins (LMWH) have been shown to be safe and effective drugs for this purpose. In critically ill patients, who frequently have contraindications to systemic anticoagulation, regional anticoagulation with trisodium citrate is an increasingly accepted method due to its safety and efficiency if applied under strict metabolic control. Regional anticoagulation with UFH/protamin now has limited use because of side effects related to protamin. If the patient has contraindication to systemic anticoagulation or if regional anticoagulation with citrate is not available, continuous flushing of circuit dialysis with saline is the only applicable alternative. In patients with contraindication to heparinization, new drugs not yet available in Brazil, such as prostaglandins, recombinant hirudin, argatroban and nafamostat can be used.

Assuntos

Assuntos